1. Introducción

Las radiaciones ionizantes constituyen una herramienta indispensable para la medicina moderna, la industria, la investigación científica, la seguridad aeroportuaria, el transporte y la generación de energía. Gracias a ellas es posible diagnosticar enfermedades con precisión, tratar tumores mediante radioterapia, inspeccionar equipajes y cargas sin necesidad de abrirlos, controlar procesos industriales y realizar numerosas actividades que forman parte de la vida cotidiana. Sin embargo, el indudable beneficio tecnológico que representan no debe hacer perder de vista que se trata de un agente físico con capacidad demostrada para producir efectos biológicos sobre los tejidos humanos.

Desde hace más de un siglo se conoce que las radiaciones ionizantes pueden ocasionar lesiones celulares, alteraciones genéticas y cáncer cuando la exposición supera determinados umbrales o cuando las dosis acumuladas son suficientemente elevadas. Como consecuencia de ello, se desarrollaron estrictas normas internacionales de radioprotección destinadas a minimizar el riesgo para trabajadores, pacientes y población general, basadas en principios universalmente aceptados como la justificación de las prácticas, la optimización de la protección (principio ALARA: As Low As Reasonably Achievable) y el respeto de los límites de dosis ocupacionales.

No obstante, en las últimas décadas el interés científico ha comenzado a desplazarse hacia una cuestión mucho más compleja y aún no completamente resuelta: ¿qué ocurre con las personas que permanecen expuestas durante años o incluso décadas a bajas dosis de radiaciones ionizantes?

Esta pregunta reviste enorme importancia desde el punto de vista de la salud ocupacional. En todo el mundo existen millones de trabajadores que, sin desempeñarse en instalaciones nucleares ni sufrir accidentes radiológicos, desarrollan su actividad diaria en ambientes donde existe exposición crónica a pequeñas cantidades de radiación ionizante. Entre ellos se encuentran médicos intervencionistas, técnicos radiólogos, enfermeros, odontólogos, veterinarios, trabajadores de medicina nuclear, operadores industriales, investigadores, personal aeroportuario encargado de los sistemas de inspección por rayos X, integrantes de fuerzas de seguridad, personal aduanero y numerosos profesionales cuya actividad implica la utilización habitual de equipos emisores de radiaciones.

Aunque las dosis individuales suelen mantenerse dentro de los límites considerados aceptables por la normativa internacional, la exposición ocupacional repetida durante largos períodos plantea interrogantes acerca de los posibles efectos biológicos acumulativos. La investigación contemporánea ha demostrado que la ausencia de efectos inmediatos no implica necesariamente la inexistencia de consecuencias a largo plazo, especialmente cuando se analizan procesos biológicos complejos como el daño del ADN, el estrés oxidativo, la inflamación crónica de bajo grado, las alteraciones inmunológicas o los fenómenos de inestabilidad genómica.

En este contexto, la glándula tiroides ocupa un lugar de especial interés. Desde el punto de vista radiobiológico, se trata de uno de los órganos más radiosensibles del organismo humano. Su elevada actividad metabólica, su capacidad para concentrar yodo y determinadas características celulares hacen que sea particularmente susceptible a los efectos de las radiaciones ionizantes. Esta radiosensibilidad ha sido ampliamente documentada tras grandes exposiciones accidentales, como las ocurridas en Chernóbil y, en menor medida, Fukushima, donde el incremento del cáncer de tiroides, especialmente en personas expuestas durante la infancia, constituye uno de los hallazgos epidemiológicos mejor establecidos.

Sin embargo, la discusión científica actual ya no se limita al riesgo de cáncer tras exposiciones elevadas. Numerosos estudios epidemiológicos y experimentales han comenzado a explorar la posible relación entre la exposición ocupacional crónica a bajas dosis de radiación y un espectro mucho más amplio de enfermedades tiroideas, incluyendo alteraciones funcionales como el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, enfermedades autoinmunes, formación de nódulos tiroideos e incluso neoplasias malignas. Si bien la evidencia disponible presenta distintos grados de solidez según la patología considerada y todavía existen controversias respecto de algunos mecanismos fisiopatológicos, el conjunto de los datos científicos resulta suficientemente consistente como para justificar una vigilancia médica específica de los trabajadores expuestos y promover nuevas investigaciones en este campo.

Paradójicamente, mientras el conocimiento científico continúa avanzando, la legislación argentina en materia de riesgos del trabajo mantiene un enfoque mucho más restrictivo. El listado de enfermedades profesionales aprobado por el Decreto 658/96 y sus modificaciones reconoce determinadas patologías asociadas a diversos agentes físicos, químicos y biológicos, pero no contempla expresamente las alteraciones funcionales de la glándula tiroides, las enfermedades autoinmunes tiroideas ni la mayoría de las patologías nodulares relacionadas con la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes. Esta circunstancia genera un importante desafío para los trabajadores afectados, quienes deben recurrir al procedimiento previsto para las enfermedades profesionales no listadas cuando consideran que existe una relación causal entre su actividad laboral y la enfermedad desarrollada.

La ausencia de una enfermedad en el listado oficial, sin embargo, no significa que el origen laboral sea imposible, ni constituye una prueba de que el trabajo carezca de participación en su desarrollo. El propio sistema jurídico argentino prevé la posibilidad de reconocer enfermedades no incluidas en el listado cuando, mediante una adecuada valoración médico-legal, puede demostrarse que las condiciones de trabajo actuaron como causa directa o como factor coadyuvante en la génesis, desencadenamiento o agravamiento del proceso patológico. En estos casos, la historia laboral detallada, la reconstrucción de la exposición, la evidencia científica disponible y la evaluación pericial adquieren una importancia decisiva.

Otro aspecto que merece especial atención es la vigilancia de la exposición ocupacional. La dosimetría personal, los controles médicos periódicos y los programas específicos de radioprotección constituyen herramientas fundamentales para estimar la dosis acumulada y detectar precozmente posibles efectos biológicos. Cuando estos mecanismos de control no existen, se implementan de manera incompleta o los registros se pierden con el transcurso del tiempo, se genera una dificultad adicional para reconstruir retrospectivamente la historia de exposición del trabajador. No obstante, desde la perspectiva de la medicina legal, la ausencia de registros dosimétricos no puede interpretarse automáticamente como ausencia de exposición, sino como una limitación objetiva para cuantificarla, circunstancia que debe ser cuidadosamente considerada durante la evaluación pericial.

En los últimos años, diversos organismos internacionales, entre ellos el Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas (UNSCEAR), la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), el Organismo Internacional de Energía Atómica (IAEA), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), han impulsado una revisión permanente del conocimiento sobre los efectos de las bajas dosis de radiación. Paralelamente, múltiples estudios epidemiológicos realizados en trabajadores sanitarios, personal de instalaciones nucleares, profesionales expuestos a fluoroscopía y otros colectivos ocupacionales han enriquecido la comprensión de los posibles efectos a largo plazo sobre diferentes órganos y sistemas, incluida la glándula tiroides.

El propósito de este artículo es analizar de manera crítica y actualizada la evidencia científica disponible sobre la relación entre la exposición ocupacional crónica a bajas dosis de radiaciones ionizantes y las enfermedades de la glándula tiroides. Asimismo, se examinará el marco jurídico argentino aplicable a las enfermedades profesionales listadas y no listadas, el papel de la medicina legal en la valoración del nexo causal y la posibilidad de considerar estas patologías como enfermedades profesionales emergentes, cuya creciente evidencia científica podría justificar, en el futuro, una revisión de los listados oficiales. Más que ofrecer respuestas definitivas, este trabajo pretende aportar elementos objetivos para un debate que involucra la protección de la salud de miles de trabajadores y la necesidad de que la normativa evolucione al mismo ritmo que el conocimiento científico.

2. Biología de las radiaciones ionizantes y radiosensibilidad de la tiroides

Para comprender por qué la glándula tiroides puede verse afectada por la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes, resulta indispensable conocer, aunque sea de manera resumida, los mecanismos biológicos mediante los cuales la radiación interactúa con las células y los tejidos. Esta comprensión permite interpretar por qué determinados órganos presentan mayor susceptibilidad que otros, cómo pueden producirse lesiones que permanecen silentes durante años y por qué la ausencia de manifestaciones clínicas inmediatas no excluye la posibilidad de efectos tardíos.

2.1 ¿Qué son las radiaciones ionizantes?

Las radiaciones ionizantes son formas de energía capaces de desprender electrones de los átomos y moléculas con los que interactúan, transformándolos en iones. Este proceso, denominado ionización, altera la estructura química de las moléculas y puede desencadenar una cascada de reacciones biológicas con consecuencias variables según la dosis absorbida, el tipo de radiación, el tejido expuesto y la capacidad de reparación del organismo.

Desde el punto de vista físico, las radiaciones ionizantes pueden clasificarse en dos grandes grupos:

• Radiaciones electromagnéticas, como los rayos X y los rayos gamma.
• Radiaciones corpusculares, constituidas por partículas alfa, partículas beta, neutrones y protones.

En el ámbito laboral, la exposición más frecuente corresponde a los rayos X, utilizados en diagnóstico médico, odontología, medicina veterinaria, hemodinamia, radiología intervencionista, control industrial y sistemas de inspección de equipajes y cargas en aeropuertos, puertos y edificios públicos. También existen exposiciones ocupacionales derivadas del manejo de materiales radiactivos en medicina nuclear, investigación científica, industria y generación de energía.

Aunque todas estas radiaciones comparten la capacidad de ionizar la materia, difieren considerablemente en su poder de penetración y en la cantidad de energía que depositan en los tejidos, factores que condicionan la magnitud del daño biológico.

2.2 Del fenómeno físico al efecto biológico

La interacción entre una radiación ionizante y el organismo ocurre en una fracción de segundo. Sin embargo, las consecuencias biológicas pueden tardar desde horas hasta varias décadas en manifestarse.

Cuando un fotón de rayos X atraviesa un tejido puede producir lesiones mediante dos mecanismos principales.

El primero corresponde al efecto directo, en el cual la radiación impacta sobre moléculas biológicamente esenciales, especialmente el ADN, provocando roturas de una o ambas cadenas, alteraciones de las bases nitrogenadas o modificaciones de la estructura cromosómica.

El segundo, mucho más frecuente, es el efecto indirecto, consecuencia de la radiolisis del agua. Dado que aproximadamente el 70 % del organismo está constituido por agua, la radiación genera radicales libres altamente reactivos —como el radical hidroxilo— capaces de oxidar proteínas, lípidos de membrana y ácidos nucleicos. Estos radicales pueden desencadenar procesos de estrés oxidativo, inflamación celular y daño molecular incluso cuando la radiación no impacta directamente sobre el ADN.

En condiciones normales, las células poseen sofisticados mecanismos de reparación capaces de corregir gran parte de estas lesiones. Sin embargo, la reparación no siempre es completa. Algunas alteraciones persisten, otras se reparan de manera incorrecta y ciertas células lesionadas logran sobrevivir conservando mutaciones potencialmente relevantes para el desarrollo de enfermedades años o décadas después de la exposición.

2.3 Efectos deterministas y efectos estocásticos

Desde el punto de vista radiobiológico, los efectos de las radiaciones ionizantes se dividen en dos grandes categorías.

Los efectos deterministas aparecen cuando la dosis supera un determinado umbral. Su gravedad aumenta conforme se incrementa la dosis y suelen manifestarse poco tiempo después de la exposición. Entre ellos se incluyen las quemaduras cutáneas, la depresión de la médula ósea, la esterilidad y el síndrome agudo por irradiación.

En cambio, los efectos estocásticos no presentan un umbral claramente establecido. Su característica principal es que la probabilidad de aparición aumenta con la dosis acumulada, aunque la gravedad del efecto no depende de la cantidad de radiación recibida. El ejemplo clásico es el cáncer inducido por radiaciones, aunque también se investigan otros procesos relacionados con mutaciones, alteraciones inmunológicas y enfermedades degenerativas.

Este concepto adquiere especial relevancia en salud ocupacional, ya que la mayoría de los trabajadores no reciben dosis suficientemente elevadas para desarrollar efectos deterministas, pero sí pueden acumular pequeñas exposiciones repetidas durante décadas. Sobre este escenario se sustenta el modelo de protección radiológica actualmente aceptado por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), conocido como modelo lineal sin umbral (Linear No-Threshold Model, LNT), que asume que incluso dosis muy bajas pueden incrementar el riesgo de efectos estocásticos de manera proporcional a la dosis acumulada, aunque el riesgo individual sea pequeño.

Si bien este modelo continúa siendo objeto de debate científico, constituye la base sobre la cual se establecen las políticas internacionales de radioprotección y explica la importancia de reducir toda exposición innecesaria.

2.4 ¿Por qué la tiroides es un órgano radiosensible?

No todos los órganos responden de igual manera a la radiación. La susceptibilidad depende de diversos factores, entre ellos la velocidad de recambio celular, la capacidad proliferativa del tejido, el grado de diferenciación de las células y determinadas características funcionales propias de cada órgano.

La glándula tiroides reúne varias de estas condiciones que justifican su especial interés desde el punto de vista radiobiológico.

En primer lugar, posee una intensa actividad metabólica destinada a sintetizar las hormonas tiroideas, esenciales para la regulación del crecimiento, el metabolismo energético, la temperatura corporal y numerosas funciones cardiovasculares, neurológicas y reproductivas.

En segundo lugar, las células foliculares captan activamente yodo mediante el transportador sodio-yodo (NIS, Sodium-Iodide Symporter), mecanismo indispensable para la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Esta propiedad explica por qué los radioisótopos del yodo, liberados durante accidentes nucleares o utilizados con fines terapéuticos, se concentran selectivamente en la glándula y pueden producir una irradiación localizada de elevada intensidad.

Aunque los trabajadores expuestos a rayos X no incorporan radioyodo de la misma forma, la elevada radiosensibilidad intrínseca del tejido tiroideo hace que cualquier exposición repetida merezca especial consideración dentro de los programas de vigilancia sanitaria.

Otro aspecto relevante es que la tiroides posee una importante irrigación sanguínea y mantiene un delicado equilibrio endocrino regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Alteraciones celulares aparentemente pequeñas podrían modificar la producción hormonal, desencadenar respuestas inmunológicas anormales o favorecer procesos proliferativos cuya expresión clínica aparezca muchos años después.

2.5 De la lesión molecular a la enfermedad clínica

Uno de los mayores desafíos de la radiobiología moderna consiste en comprender cómo una agresión molecular inicial puede transformarse, tras un largo período de latencia, en una enfermedad clínicamente evidente.

Actualmente se sabe que las radiaciones ionizantes no solo producen mutaciones del ADN. También pueden inducir modificaciones epigenéticas, alterar la expresión génica, favorecer el estrés oxidativo persistente, modificar la comunicación entre células vecinas y desencadenar fenómenos de inflamación crónica de bajo grado. Asimismo, investigaciones recientes han demostrado que algunas células no irradiadas directamente pueden presentar alteraciones secundarias a señales emitidas por células irradiadas, fenómeno conocido como efecto espectador (bystander effect), lo que amplía la comprensión tradicional del daño radiobiológico.

Estas alteraciones no conducen inevitablemente a una enfermedad. En la mayoría de los individuos los mecanismos de reparación, la apoptosis y la vigilancia inmunológica eliminan las células dañadas. Sin embargo, cuando el equilibrio entre lesión y reparación se rompe, pueden establecerse procesos biológicos que, con el tiempo, favorezcan el desarrollo de alteraciones funcionales, enfermedades autoinmunes, nódulos tiroideos o neoplasias.

Precisamente por esta complejidad, la evaluación del riesgo asociado a las bajas dosis de radiación continúa siendo uno de los campos de investigación más activos de la medicina ocupacional. Comprender estos mecanismos resulta esencial para interpretar la evidencia epidemiológica disponible y analizar, con el debido rigor científico, si determinadas enfermedades tiroideas pueden guardar relación con la exposición ocupacional crónica a radiaciones ionizantes, tema que se desarrollará en la siguiente sección.

3. Evidencia científica sobre alteraciones funcionales, autoinmunidad, nódulos y cáncer de tiroides

Durante gran parte del siglo XX, la investigación sobre los efectos de las radiaciones ionizantes se concentró casi exclusivamente en las consecuencias derivadas de exposiciones agudas a altas dosis, como las observadas tras las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki, los accidentes nucleares o los tratamientos médicos con radioterapia. Estos estudios permitieron establecer, con un elevado grado de certeza, la relación entre la radiación y diversas neoplasias malignas, consolidando las bases de la radioprotección moderna.

Sin embargo, la realidad de la mayoría de los trabajadores ocupacionalmente expuestos es muy diferente. En el ámbito laboral, la exposición suele producirse a bajas dosis, repetidas durante años o incluso décadas, situación que plantea importantes desafíos metodológicos para la investigación epidemiológica. El reducido riesgo individual, los prolongados períodos de latencia, la influencia de factores ambientales y genéticos, así como las dificultades para reconstruir retrospectivamente la dosis acumulada, hacen que demostrar relaciones causales resulte considerablemente más complejo que en los grandes accidentes radiológicos.

A pesar de estas limitaciones, durante las últimas tres décadas se ha acumulado una cantidad creciente de evidencia científica que sugiere que la exposición ocupacional crónica a radiaciones ionizantes podría asociarse no solo con el desarrollo de cáncer de tiroides, sino también con alteraciones funcionales, enfermedades autoinmunes y formación de nódulos tiroideos. No obstante, el grado de solidez de la evidencia difiere para cada una de estas entidades clínicas, razón por la cual, resulta necesario analizarlas de manera individual.

3.1 Alteraciones funcionales de la glándula tiroides

Las alteraciones funcionales comprenden principalmente el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y las formas subclínicas de ambas enfermedades, caracterizadas por modificaciones de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y de las hormonas tiroideas circulantes antes de la aparición de manifestaciones clínicas evidentes.

Desde el punto de vista fisiopatológico, existen varios mecanismos potenciales mediante los cuales la radiación podría alterar la función tiroidea. Entre ellos se destacan el daño directo sobre las células foliculares, la alteración de la microvascularización glandular, el estrés oxidativo persistente, las modificaciones epigenéticas y la inducción de respuestas inmunológicas anómalas que afectan la síntesis y liberación hormonal.

Los primeros estudios realizados en supervivientes de accidentes nucleares y en pacientes sometidos a radioterapia demostraron una elevada incidencia de hipotiroidismo cuando la glándula recibía dosis relativamente altas. En estos casos, la relación dosis-respuesta se encuentra bien establecida y constituye un efecto adverso ampliamente reconocido.

La situación es mucho menos clara cuando se analizan trabajadores expuestos durante años a bajas dosis. Algunos estudios epidemiológicos han observado alteraciones significativas de la TSH, disminución de T4 libre o incremento de la frecuencia de hipotiroidismo subclínico respecto de poblaciones no expuestas. Otros, en cambio, no encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Esta aparente contradicción no implica necesariamente ausencia de efecto biológico. Diversos factores metodológicos pueden explicar la heterogeneidad de los resultados, entre ellos:

• diferencias en la dosis acumulada;
• duración de la exposición;
• utilización o no de dosímetros personales;
• tamaño de las muestras estudiadas;
• edad de los trabajadores;
• ingesta de yodo;
• tabaquismo;
• antecedentes familiares;
• exposición simultánea a otros agentes químicos.

El hipertiroidismo ha sido menos estudiado que el hipotiroidismo, pero existen investigaciones que describen una mayor frecuencia de esta alteración en determinados grupos ocupacionales expuestos a radiaciones ionizantes durante largos períodos. Si bien la evidencia aún resulta insuficiente para establecer una relación causal definitiva, los hallazgos publicados justifican la necesidad de continuar investigando este fenómeno.

Desde una perspectiva médico-legal, resulta importante destacar que la ausencia de unanimidad científica no equivale a inexistencia de asociación. En medicina ocupacional es frecuente que la evidencia evolucione progresivamente conforme se desarrollan estudios con mayor calidad metodológica y períodos de seguimiento más prolongados.

3.2 Enfermedades tiroideas autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes representan uno de los campos más interesantes y, al mismo tiempo, más controvertidos de la investigación sobre radiaciones ionizantes.

En condiciones normales, el sistema inmunológico reconoce como propias las estructuras del organismo y evita atacarlas. Cuando este mecanismo de tolerancia inmunológica se altera, pueden producirse respuestas autoinmunes dirigidas contra distintos órganos, entre ellos la glándula tiroides.

Las principales enfermedades tiroideas autoinmunes son:

• Tiroiditis de Hashimoto;
• Enfermedad de Graves-Basedow;
• Formas mixtas o de transición.

Diversos mecanismos biológicos podrían explicar una posible participación de las radiaciones ionizantes en el desarrollo de estas patologías.

Entre ellos se han propuesto:

• liberación de autoantígenos tras el daño celular;
• modificación estructural de proteínas tiroideas;
• alteraciones en la presentación antigénica;
• activación anómala de linfocitos T y B;
• incremento de citocinas proinflamatorias;
• disfunción de mecanismos reguladores del sistema inmunológico.

Uno de los estudios más relevantes en este campo fue publicado por Völzke y colaboradores en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism en 2005. Los autores analizaron trabajadores expuestos ocupacionalmente a radiaciones ionizantes y observaron una asociación estadísticamente significativa entre la exposición laboral y la presencia de enfermedades tiroideas autoinmunes, así como una mayor frecuencia de anticuerpos antitiroideos respecto de la población no expuesta.

Este trabajo tuvo especial importancia porque introdujo la hipótesis de que incluso exposiciones ocupacionales relativamente bajas podrían modificar la regulación inmunológica de la glándula tiroides.

Posteriormente, otros estudios realizados en trabajadores sanitarios, personal de medicina nuclear y empleados de instalaciones nucleares, aportaron resultados variables. Mientras algunos confirmaron un incremento de marcadores autoinmunes, otros no encontraron diferencias relevantes.

Las discrepancias pueden atribuirse a múltiples causas.

En primer lugar, las enfermedades autoinmunes poseen una etiología multifactorial en la que intervienen predisposición genética, sexo femenino, factores hormonales, infecciones, tabaquismo, déficit o exceso de yodo y diversos factores ambientales.

En segundo término, la mayoría de los estudios disponibles incluyen muestras relativamente pequeñas, lo que limita su potencia estadística.

Finalmente, muchas investigaciones carecen de reconstrucciones dosimétricas precisas, dificultando el análisis de relaciones dosis-respuesta.

Pese a estas limitaciones, actualmente existe consenso en considerar que la posible influencia de las bajas dosis sobre la inmunidad tiroidea constituye un área prioritaria de investigación y que los trabajadores expuestos deberían formar parte de programas específicos de vigilancia endocrinológica.

3.3 Formación de nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos representan una de las patologías más frecuentes de la endocrinología moderna.

Los estudios ecográficos demuestran que entre el 30 % y el 60 % de los adultos presentan uno o más nódulos, la mayoría de ellos benignos y clínicamente asintomáticos.

Sin embargo, determinados factores incrementan significativamente el riesgo de desarrollar estas lesiones, entre ellos:

• edad;
• sexo femenino;
• déficit de yodo;
• antecedentes familiares;
• enfermedades autoinmunes;
• exposición previa a radiaciones ionizantes.

La asociación entre radiación y nódulos tiroideos se conoce desde hace décadas, especialmente en individuos irradiados durante la infancia por tratamientos médicos hoy abandonados o tras accidentes nucleares.

La evidencia correspondiente a trabajadores ocupacionalmente expuestos resulta más heterogénea, aunque numerosos estudios describen una prevalencia superior de nódulos respecto de poblaciones comparables no expuestas.

Desde el punto de vista biológico, esta asociación resulta plausible.

Las radiaciones pueden inducir:

• lesiones del ADN;
• alteraciones en la regulación del ciclo celular;
• modificaciones epigenéticas;
• proliferación compensatoria tras daño tisular;
• cambios microvasculares;
• fibrosis localizada.

Todos estos procesos podrían favorecer la aparición de hiperplasias nodulares o adenomas.

Es importante destacar que la inmensa mayoría de los nódulos asociados a radiación son benignos.

Sin embargo, su presencia posee relevancia clínica porque algunos pueden evolucionar hacia lesiones malignas o requerir seguimiento ecográfico prolongado.

En medicina del trabajo, el hallazgo de nódulos tiroideos en un trabajador expuesto no demuestra, por sí solo, el origen ocupacional de la enfermedad.

No obstante, cuando concurren antecedentes de exposición prolongada, ausencia de factores predisponentes significativos y evidencia científica compatible, los nódulos constituyen un elemento adicional que debe ser considerado dentro del análisis integral del nexo causal.

3.4 Cáncer de tiroides: la evidencia más sólida

Entre todas las patologías tiroideas relacionadas con las radiaciones ionizantes, el cáncer de tiroides es, sin lugar a dudas, aquella cuya asociación causal cuenta con el mayor respaldo científico.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) clasifica las radiaciones ionizantes como carcinógenos humanos del Grupo 1, y numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la glándula tiroides constituye uno de los órganos con mayor susceptibilidad al desarrollo de neoplasias inducidas por radiación.

La evidencia procede de múltiples fuentes independientes.

Las primeras observaciones surgieron tras las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, donde se comprobó un incremento del riesgo de cáncer tiroideo proporcional a la dosis recibida, especialmente entre quienes eran niños al momento de la exposición.

Posteriormente, el accidente de la central nuclear de Chernóbil, ocurrido en 1986, proporcionó una de las demostraciones epidemiológicas más contundentes de la relación entre radiación y cáncer de tiroides. La liberación masiva de yodo radiactivo (^131I) produjo una elevada irradiación de la glándula en niños y adolescentes, observándose un incremento extraordinario de carcinomas papilares durante los años siguientes.

Numerosos trabajos dirigidos por investigadores como Elisabeth Cardis, Victor Tronko, Lydia Zablotska y otros confirmaron que el riesgo aumentaba en función de la dosis absorbida y era particularmente elevado en las personas expuestas durante las primeras etapas de la vida.

El accidente de Fukushima, ocurrido en 2011, también motivó extensos programas de vigilancia tiroidea. Sin embargo, la interpretación de sus resultados requiere cautela.

A diferencia de Chernóbil, las dosis recibidas fueron considerablemente menores y el exhaustivo programa de ecografías permitió detectar numerosos microcarcinomas que probablemente habrían permanecido clínicamente ocultos durante años. Este fenómeno, conocido como sobrediagnóstico, dificulta atribuir todos los casos observados a un efecto directo de la radiación.

Pese a ello, Fukushima aportó información extremadamente valiosa sobre vigilancia sanitaria, programas de seguimiento y organización de estudios poblacionales.

3.5 Evidencia en trabajadores ocupacionalmente expuestos

La mayoría de los trabajadores no reciben dosis comparables a las observadas en grandes accidentes nucleares.

Por esta razón, la investigación actual se centra en determinar si la exposición acumulativa a bajas dosis también incrementa el riesgo de cáncer.

Los estudios desarrollados en personal sanitario, trabajadores de la industria nuclear y grandes cohortes internacionales, como el proyecto INWORKS, han mostrado que incluso exposiciones crónicas relativamente bajas podrían asociarse con un ligero incremento del riesgo de neoplasias radioinducidas.

Aunque el cáncer tiroideo representa una fracción relativamente pequeña de estos estudios, el conjunto de la evidencia respalda la necesidad de mantener estrictos programas de protección radiológica y vigilancia médica.

Es importante señalar que el riesgo absoluto para un trabajador individual continúa siendo bajo cuando se cumplen adecuadamente las normas internacionales de radioprotección. Sin embargo, desde el punto de vista de la salud pública y de la medicina laboral, pequeñas elevaciones del riesgo adquieren relevancia cuando afectan a poblaciones numerosas expuestas durante toda su vida laboral.

3.6 ¿Qué conclusiones pueden extraerse de la evidencia disponible?

El análisis conjunto de la literatura científica permite establecer diferentes niveles de certeza.

Existe evidencia muy sólida respecto de la relación entre radiaciones ionizantes y cáncer de tiroides, especialmente tras exposiciones durante la infancia y en situaciones de dosis moderadas o elevadas.

La evidencia es moderada y creciente para la formación de nódulos tiroideos y determinadas alteraciones inmunológicas, existiendo plausibilidad biológica y múltiples estudios que apoyan esta asociación, aunque todavía con resultados heterogéneos.

Respecto de las alteraciones funcionales —como el hipotiroidismo y el hipertiroidismo asociados a exposiciones ocupacionales crónicas de baja intensidad— la evidencia continúa siendo limitada pero sugestiva. No puede afirmarse una relación causal general para todos los trabajadores expuestos, pero tampoco puede descartarse, especialmente cuando concurren exposiciones prolongadas, ausencia de otros factores etiológicos predominantes y una adecuada correlación temporal entre la actividad laboral y el inicio de la enfermedad.

Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, esta situación no debe interpretarse como una dicotomía entre «causalidad demostrada» y «ausencia de relación». La ciencia avanza de forma progresiva, y muchas enfermedades hoy universalmente reconocidas como profesionales requirieron décadas de investigación antes de ser incorporadas a los listados oficiales. En este contexto, la patología tiroidea asociada a la exposición ocupacional crónica a radiaciones ionizantes representa uno de los campos más dinámicos de la medicina del trabajo contemporánea y plantea un desafío tanto para la investigación científica como para la actualización de las políticas de prevención y del reconocimiento de las enfermedades profesionales.

4. Exposición ocupacional a bajas dosis: ¿qué sabemos actualmente?

Uno de los temas más debatidos en la radiobiología moderna es determinar cuáles son las consecuencias de la exposición crónica a bajas dosis de radiaciones ionizantes. A diferencia de los efectos observados tras accidentes nucleares o tratamientos radioterápicos, donde las dosis absorbidas son suficientemente elevadas para establecer relaciones causales claras, la exposición ocupacional habitual plantea un escenario mucho más complejo. En estos casos, el trabajador suele recibir pequeñas dosis repetidas a lo largo de meses, años o incluso décadas, generando una irradiación acumulativa cuyos efectos biológicos todavía son objeto de intensa investigación.

Durante muchos años predominó la idea de que las dosis inferiores a los límites ocupacionales establecidos por los organismos internacionales podían considerarse prácticamente inocuas. Sin embargo, el avance de la biología molecular, la genética, la inmunología y la epidemiología ha demostrado que esta interpretación resulta excesivamente simplista. Hoy se reconoce que la ausencia de enfermedad clínica inmediata no implica, necesariamente, ausencia de efectos biológicos, y que incluso exposiciones muy bajas pueden inducir respuestas celulares medibles, aunque su traducción clínica dependa de numerosos factores individuales.

4.1 ¿Qué se entiende por «bajas dosis» de radiación?

No existe una definición única universalmente aceptada. En términos generales, los organismos internacionales consideran como bajas dosis aquellas inferiores a 100 milisievert (mSv), mientras que las bajas tasas de dosis corresponden a exposiciones que se producen lentamente a lo largo del tiempo, en lugar de concentrarse en un único evento.

Esta distinción es fundamental. No es equivalente recibir 50 mSv en pocos minutos que acumular la misma dosis durante veinte años de actividad laboral. En el segundo caso, las células disponen de mayor tiempo para activar mecanismos de reparación del ADN, eliminar células dañadas y mantener la homeostasis tisular. Sin embargo, también existe la posibilidad de que pequeñas lesiones repetidas, aparentemente insignificantes de manera individual, generen efectos acumulativos a largo plazo.

Precisamente este interrogante constituye uno de los principales desafíos de la radioprotección contemporánea.

4.2 El modelo lineal sin umbral: una herramienta de protección, no una verdad absoluta

Ante la incertidumbre científica sobre los efectos de las bajas dosis, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) y otros organismos internacionales adoptaron el denominado modelo lineal sin umbral (Linear No-Threshold Model, LNT) como base para la protección radiológica.

Este modelo sostiene que el riesgo de desarrollar un efecto estocástico, principalmente cáncer, aumenta de manera proporcional a la dosis recibida, incluso para exposiciones muy pequeñas, sin que exista un nivel completamente exento de riesgo.

Es importante comprender que el modelo LNT no afirma que todas las personas expuestas desarrollarán una enfermedad, ni que cualquier dosis produzca inevitablemente daño clínico. Se trata de un modelo de gestión del riesgo diseñado para establecer políticas preventivas prudentes cuando la evidencia científica no permite definir con precisión un umbral seguro.

Precisamente por ello, algunos investigadores sostienen que el modelo podría sobreestimar el riesgo en dosis extremadamente bajas, mientras que otros consideran que incluso podría subestimarlo al no incorporar fenómenos biológicos complejos como la inestabilidad genómica, los efectos espectador (bystander effect) o la susceptibilidad genética individual.

A pesar de estas controversias, ningún organismo internacional relevante propone abandonar el principio de minimizar toda exposición innecesaria.

4.3 Nuevos conocimientos sobre los efectos biológicos de las bajas dosis

Los avances tecnológicos han permitido detectar alteraciones celulares que hace apenas dos décadas eran imposibles de demostrar.

Actualmente se sabe que dosis relativamente pequeñas pueden inducir:

• roturas simples y dobles del ADN;
• estrés oxidativo persistente;
• alteraciones epigenéticas;
• modificaciones en la expresión génica;
• cambios en la señalización celular;
• producción de citocinas inflamatorias;
• alteraciones del sistema inmunológico;
• inestabilidad cromosómica;
• fenómenos de envejecimiento celular acelerado.

Es importante aclarar que estos cambios constituyen efectos biológicos, no necesariamente enfermedades. El organismo dispone de mecanismos altamente eficientes para reparar gran parte de estas lesiones. Sin embargo, cuando las exposiciones se repiten durante largos períodos o concurren factores individuales de susceptibilidad —como la edad, el sexo, la predisposición genética, el estado nutricional o enfermedades preexistentes— algunas alteraciones pueden persistir y favorecer el desarrollo de procesos patológicos años después.

En este contexto, la glándula tiroides reviste especial interés debido a su elevada radiosensibilidad y a la compleja interacción existente entre función endocrina, regulación inmunológica y proliferación celular.

4.4 ¿Quiénes están expuestos ocupacionalmente?

Cuando se habla de trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, suele pensarse exclusivamente en el personal de centrales nucleares. Sin embargo, la realidad es mucho más amplia.

Entre los principales grupos ocupacionales se encuentran:

• médicos especialistas en radiología, hemodinamia, electrofisiología y cirugía guiada por imágenes;
• técnicos radiólogos;
• licenciados en bioimágenes;
• personal de medicina nuclear;
• enfermeros de servicios de diagnóstico y tratamiento;
• odontólogos;
• veterinarios;
• físicos médicos;
• investigadores;
• trabajadores de laboratorios;
• personal de la industria que utiliza equipos radiográficos;
• inspectores de soldaduras;
• trabajadores aeroportuarios encargados del control de equipajes y cargas;
• integrantes de fuerzas de seguridad destinados a sistemas de inspección mediante rayos X;
• personal aduanero.

Aunque las condiciones de exposición difieren entre estas actividades, todas comparten la necesidad de implementar adecuados programas de protección radiológica y vigilancia de la salud.

4.5 La importancia de la dosis acumulada

Uno de los conceptos más relevantes en medicina ocupacional es el de dosis acumulada.

Mientras que una radiografía aislada aporta una dosis muy pequeña, un trabajador puede participar en miles de procedimientos o permanecer durante décadas en ambientes donde existen fuentes emisoras de radiación. La suma de estas exposiciones constituye la dosis acumulada, parámetro esencial para estimar el riesgo biológico.

Por esta razón, la dosimetría personal representa una herramienta indispensable. Los dosímetros permiten registrar la radiación efectivamente recibida por cada trabajador y verificar el cumplimiento de los límites establecidos por la normativa.

No obstante, la experiencia demuestra que no siempre existen registros completos. En algunas actividades, especialmente décadas atrás, la utilización de dosímetros personales era irregular, los registros podían perderse o los trabajadores cambiaban de funciones sin una adecuada continuidad en el seguimiento.

Desde la perspectiva de la medicina legal, esta situación posee enorme importancia. La ausencia de registros dosimétricos no demuestra que el trabajador no haya estado expuesto; simplemente impide cuantificar con precisión la dosis acumulada. En otras palabras, constituye una limitación de la reconstrucción histórica de la exposición y no una prueba de inexistencia del riesgo.

4.6 Vigilancia sanitaria: mucho más que controlar la dosis

La protección de los trabajadores expuestos no puede limitarse al uso de blindajes o dosímetros. Los organismos internacionales coinciden en que la vigilancia de la salud constituye un componente esencial de todo programa de radioprotección.

Ello incluye:

• evaluación médica preocupacional;
• controles periódicos adaptados al nivel de riesgo;
• historia ocupacional detallada;
• registro actualizado de la dosis acumulada;
• educación permanente en radioprotección;
• investigación de incidentes;
• seguimiento posterior al cese de la exposición cuando corresponda.

En el caso de órganos particularmente radiosensibles, como la glándula tiroides, diversos autores proponen reforzar la vigilancia mediante controles endocrinológicos periódicos en trabajadores con exposiciones prolongadas, especialmente cuando existen factores adicionales de riesgo o antecedentes familiares.

4.7 Lo que aún desconocemos

A pesar de los importantes avances alcanzados durante los últimos años, persisten numerosos interrogantes científicos.

Todavía no se conoce con exactitud por qué algunos trabajadores desarrollan alteraciones tiroideas mientras que otros, con exposiciones aparentemente similares, permanecen sanos. Tampoco se comprende completamente, el papel de la susceptibilidad genética, de las modificaciones epigenéticas, del microbioma, de la interacción con otros agentes ambientales o de la respuesta inmunológica individual.

Estas incertidumbres no deben interpretarse como ausencia de riesgo, sino como una manifestación de la extraordinaria complejidad de los sistemas biológicos. La historia de la medicina ocupacional demuestra que muchas enfermedades, inicialmente consideradas de origen incierto, terminaron siendo reconocidas como profesionales cuando la evidencia científica alcanzó suficiente madurez.

Por ello, el enfoque actual no consiste en esperar una certeza absoluta —objetivo prácticamente inalcanzable en biología humana—, sino en aplicar el principio de prevención, fortalecer la vigilancia epidemiológica y valorar cada caso de manera individual, integrando la historia laboral, la intensidad y duración de la exposición, los hallazgos clínicos, la plausibilidad biológica y el conocimiento científico disponible. Este enfoque resulta particularmente relevante cuando se analiza la eventual consideración de determinadas enfermedades tiroideas como enfermedades profesionales no listadas.

5. Marco jurídico argentino: enfermedades profesionales listadas y no listadas

El reconocimiento de una enfermedad como profesional no depende exclusivamente de la existencia de evidencia científica que demuestre su posible relación con el trabajo. También requiere un adecuado encuadre dentro del sistema jurídico vigente, el cual, establece los criterios, procedimientos y requisitos necesarios para determinar cuándo una patología puede ser atribuida, total o parcialmente, a una determinada actividad laboral.

En Argentina, el régimen de riesgos del trabajo, se encuentra regulado principalmente por la Ley N.º 24.557 sobre Riesgos del Trabajo, sus decretos reglamentarios y las resoluciones dictadas por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT). Este sistema procura prevenir los accidentes y enfermedades derivados del trabajo, garantizar la asistencia médica de los trabajadores afectados y establecer las prestaciones económicas correspondientes cuando se acredita una incapacidad laboral permanente o transitoria.

Sin embargo, la evolución permanente del conocimiento científico plantea un desafío constante: las enfermedades profesionales reconocidas por la legislación no siempre evolucionan al mismo ritmo que la evidencia médica. Este fenómeno resulta especialmente evidente en patologías emergentes o multifactoriales, como las alteraciones tiroideas posiblemente asociadas a la exposición ocupacional crónica a radiaciones ionizantes.

5.1 ¿Qué es una enfermedad profesional?

Desde el punto de vista jurídico y médico, una enfermedad profesional es aquella que se desarrolla como consecuencia de la exposición habitual a un agente de riesgo presente en el ambiente laboral o derivado de las tareas desempeñadas por el trabajador.

A diferencia del accidente de trabajo, cuya relación temporal con el hecho dañoso suele ser evidente, las enfermedades profesionales habitualmente presentan un desarrollo progresivo, con períodos de latencia que pueden extenderse durante meses o incluso décadas.

Precisamente por ello, el análisis del nexo causal requiere integrar múltiples elementos, entre ellos:

• historia laboral detallada;
• naturaleza e intensidad de la exposición;
• duración de la actividad;
• plausibilidad biológica;
• antecedentes personales;
• evolución clínica;
• evidencia científica disponible.

En numerosas ocasiones no existe una única causa responsable del desarrollo de la enfermedad. Por el contrario, confluyen factores genéticos, ambientales, personales y ocupacionales que actúan de manera conjunta. Esta realidad explica por qué la medicina legal moderna reconoce no solo la causalidad directa, sino también la concausalidad, es decir, aquellas situaciones en las que el trabajo no constituye la única causa del daño, pero sí participa de manera significativa en su aparición, agravamiento o aceleración.

5.2 El listado argentino de enfermedades profesionales

El régimen argentino adoptó históricamente un sistema basado en un listado de enfermedades profesionales, aprobado inicialmente, mediante el Decreto N.º 658/96 y posteriormente ampliado por diversas normas, entre ellas el Decreto N.º 49/2014.

Este listado identifica:

• Agente de riesgo;
• Enfermedad reconocida;
• Actividades capaces de producirla.

Cuando estos tres elementos concurren, el reconocimiento de la enfermedad profesional resulta considerablemente más sencillo, ya que existe una presunción legal de origen laboral.

Este sistema aporta seguridad jurídica y facilita la cobertura de patologías ampliamente aceptadas por la comunidad científica, como la silicosis, la hipoacusia inducida por ruido, determinadas intoxicaciones químicas, algunas enfermedades infecciosas y diversos trastornos musculoesqueléticos relacionados con actividades específicas.

No obstante, presenta una limitación evidente: la ciencia avanza mucho más rápido que los procesos legislativos.

Como consecuencia, pueden existir enfermedades cuya asociación con determinadas exposiciones laborales, se encuentra respaldada por evidencias científicas crecientes, pero que aún no han sido incorporadas formalmente al listado oficial.

5.3 La importancia del artículo 6 de la Ley 24.557

Consciente de esta realidad, el legislador incorporó un mecanismo que permite evitar que el listado se convierta en un sistema cerrado e inmutable.

El artículo 6 de la Ley 24.557 distingue dos categorías de enfermedades profesionales.

La primera corresponde a las enfermedades profesionales listadas, expresamente incluidas en la normativa reglamentaria.

La segunda comprende las denominadas enfermedades profesionales no listadas, previstas en el artículo 6°, apartado 2, inciso b).

Esta disposición constituye una herramienta jurídica de enorme importancia porque reconoce que pueden existir patologías no incorporadas al listado cuyo origen laboral pueda acreditarse mediante un análisis técnico y científico adecuado.

En estos casos, el trabajador debe demostrar que la enfermedad fue causada o favorecida por las condiciones en las cuales desarrolló su actividad laboral.

Desde el punto de vista probatorio, ello implica un análisis mucho más complejo que el requerido para una enfermedad listada, ya que no existe una presunción legal automática de origen ocupacional.

5.4 El nexo causal: el verdadero eje de la discusión

Cuando se analiza una enfermedad profesional no listada, el problema central deja de ser la denominación de la enfermedad y pasa a ser la demostración del nexo causal entre la actividad laboral y el daño sufrido.

Este análisis exige responder una pregunta fundamental:

¿La exposición laboral desempeñó un papel causal o concausal suficientemente relevante en el desarrollo de la enfermedad?

La respuesta no puede basarse exclusivamente en la cronología de los hechos ni en la mera coexistencia entre, exposición y enfermedad.

La medicina legal utiliza diversos criterios para valorar la causalidad, entre ellos:

• intensidad de la exposición;
• duración del riesgo;
• plausibilidad biológica;
• consistencia con la evidencia científica;
• relación temporal entre la exposición y el inicio de la enfermedad;
• exclusión razonable de otras causas predominantes;
• existencia de antecedentes epidemiológicos compatibles.

En este contexto, el conocimiento científico adquiere un valor determinante. Cuanto mayor sea la evidencia que respalde la asociación entre un determinado agente y una enfermedad, más sólido será el fundamento pericial para sostener la existencia del nexo causal en un caso concreto.

5.5 Radiaciones ionizantes y enfermedades tiroideas: una zona gris del derecho argentino

Actualmente, la legislación argentina reconoce diversas patologías relacionadas con la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes. Sin embargo, las alteraciones funcionales de la glándula tiroides, las enfermedades autoinmunes tiroideas y la mayoría de las patologías nodulares, no integran, expresamente, el listado oficial de enfermedades profesionales.

Esto no significa que carezcan de relevancia médica, ni que su origen laboral sea imposible.

Simplemente implica que, para obtener su reconocimiento, resulta necesario recurrir al procedimiento previsto para las enfermedades no listadas y demostrar, mediante una adecuada prueba pericial, que las condiciones laborales participaron de manera significativa en el desarrollo del cuadro clínico.

Precisamente aquí radica la importancia de la literatura científica analizada en los capítulos anteriores. Si la evidencia demuestra que la exposición prolongada a radiaciones ionizantes puede incrementar el riesgo de determinadas enfermedades tiroideas y, además, el trabajador presenta una historia ocupacional compatible, la ausencia de inclusión expresa en el listado no debería impedir, por sí sola, el análisis individual del caso.

5.6 La relevancia de la vigilancia ocupacional

En numerosos litigios relacionados con enfermedades profesionales no listadas, surge una dificultad frecuente: la inexistencia de información completa sobre la exposición laboral.

En materia de radiaciones ionizantes, esta situación suele manifestarse mediante:

• ausencia de dosímetros personales;
• pérdida de registros históricos;
• inexistencia de reconstrucciones dosimétricas;
• falta de controles médicos específicos;
• insuficiente documentación sobre las condiciones reales de trabajo.

Desde el punto de vista jurídico, esta circunstancia merece una reflexión particular.

No resulta razonable exigir al trabajador la prueba de una dosis acumulada cuya medición era responsabilidad del sistema de prevención implementado por el empleador y por los organismos encargados de la vigilancia radiológica.

En otras palabras, la ausencia de registros dosimétricos no constituye una prueba de inexistencia de exposición, sino una limitación objetiva para cuantificarla retrospectivamente. Este criterio posee especial importancia en la valoración médico-legal de casos como el analizado en el informe que motivó este artículo, donde más de tres décadas de actividad laboral transcurrieron sin registros dosimétricos individuales ni programas específicos de vigilancia sanitaria.

5.7 Hacia una actualización del concepto de enfermedad profesional

La historia de la medicina del trabajo demuestra que el listado de enfermedades profesionales nunca ha sido definitivo. Numerosas patologías hoy universalmente aceptadas fueron inicialmente consideradas enfermedades comunes hasta que la acumulación de evidencia científica permitió demostrar su relación con determinadas exposiciones laborales.

La neumoconiosis de los mineros, la hipoacusia inducida por ruido, las enfermedades provocadas por el amianto, diversas intoxicaciones químicas e incluso algunos trastornos musculoesqueléticos siguieron ese camino antes de ser reconocidos legalmente.

La posible relación entre la exposición ocupacional crónica a bajas dosis de radiaciones ionizantes y determinadas enfermedades tiroideas podría encontrarse actualmente en una etapa similar de evolución científica. Si bien la evidencia todavía presenta distintos niveles de fortaleza según la patología considerada, el creciente número de investigaciones, la plausibilidad biológica, el reconocimiento internacional de la radiosensibilidad de la glándula tiroides y la necesidad de fortalecer la vigilancia sanitaria invitan a reflexionar sobre la conveniencia de revisar periódicamente los listados oficiales.

Más que un simple debate jurídico, se trata de una cuestión de salud pública y de justicia preventiva. La legislación sobre riesgos del trabajo debe ser un instrumento dinámico, capaz de incorporar los avances del conocimiento científico y de garantizar que ningún trabajador quede privado de protección únicamente porque la evolución de la evidencia ha sido más rápida que la actualización normativa. Precisamente desde esta perspectiva adquiere especial relevancia el análisis médico-legal individual de cada caso, tema que se desarrollará en el siguiente apartado.

6. Medicina legal, valoración pericial y análisis del nexo causal

El reconocimiento de una enfermedad profesional no listada, constituye uno de los mayores desafíos de la medicina legal contemporánea. A diferencia de las patologías expresamente incluidas en los listados oficiales, donde, el nexo entre el agente de riesgo, la enfermedad y la actividad laboral ya ha sido previamente aceptado por el legislador, las enfermedades no listadas requieren una evaluación individualizada, sustentada en criterios científicos, clínicos, epidemiológicos y jurídicos.

En este escenario, el médico perito deja de ser un mero certificador de diagnósticos para convertirse en el profesional encargado de reconstruir retrospectivamente la historia biológica y laboral del trabajador, analizar la evidencia científica disponible y emitir una opinión fundada sobre la participación que las condiciones de trabajo pudieron haber tenido en la génesis, evolución o agravamiento de la enfermedad.

Cuando se analizan patologías tiroideas posiblemente relacionadas con la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes, esta tarea adquiere una complejidad aún mayor, ya que la mayoría de estas enfermedades poseen una etiología multifactorial y presentan largos períodos de latencia, circunstancias que impiden establecer relaciones causales simples o automáticas.

6.1 Diagnóstico no es sinónimo de causalidad

Uno de los errores más frecuentes, tanto en la práctica asistencial como en algunos ámbitos judiciales, consiste en asumir que demostrar una enfermedad equivale a demostrar su origen.

Desde el punto de vista médico-legal, ambas cuestiones son completamente diferentes.

El endocrinólogo tiene como objetivo diagnosticar y tratar un hipertiroidismo, un hipotiroidismo, una tiroiditis autoinmune o un cáncer de tiroides. Su función principal consiste en establecer el diagnóstico, determinar el tratamiento más adecuado y controlar la evolución clínica del paciente.

El médico legista, en cambio, debe responder otra pregunta:

¿Existe una relación causal o concausal entre esa enfermedad y las condiciones en las cuales el trabajador desarrolló su actividad laboral?

La respuesta exige integrar conocimientos provenientes de diversas disciplinas:

• Medicina del trabajo;
• Endocrinología;
• Radiobiología;
• Epidemiología;
• Higiene y seguridad laboral;
• Radioprotección;
• Medicina legal.

En consecuencia, ningún estudio aislado, ningún análisis de laboratorio ni ninguna ecografía pueden, por sí solos, demostrar o descartar el origen ocupacional de una enfermedad tiroidea.

6.2 El concepto moderno de causalidad

La medicina abandonó hace muchos años la idea de que las enfermedades poseen una única causa. Actualmente se acepta que la mayoría de las patologías crónicas resultan de la interacción entre múltiples factores biológicos, ambientales, genéticos y conductuales.

Esta realidad tiene una enorme importancia jurídica.

Si se exigiera demostrar que el trabajo fue la única causa responsable de una enfermedad, gran parte de las enfermedades profesionales modernas nunca podrían ser reconocidas. Por ello, la medicina legal utiliza un concepto mucho más amplio: la concausalidad.

Se entiende por concausa aquella circunstancia que, sin constituir necesariamente el único origen de la enfermedad, participa de manera significativa en su producción, desencadenamiento, aceleración o agravamiento.

En el caso de las enfermedades tiroideas, pueden coexistir numerosos factores de riesgo:

• predisposición genética;
• sexo femenino;
• edad;
• consumo insuficiente o excesivo de yodo;
• tabaquismo;
• enfermedades autoinmunes;
• factores hormonales;
• exposición ambiental a contaminantes;
• exposición ocupacional a radiaciones ionizantes.

La presencia de alguno de estos factores no excluye automáticamente la participación de los restantes.

Precisamente por ello, la evaluación pericial debe analizar el peso relativo que cada uno pudo haber tenido en la evolución individual del trabajador.

6.3 La reconstrucción de la historia laboral

Uno de los pilares fundamentales de toda pericia médico-legal consiste en reconstruir, con el mayor grado posible de precisión, la historia ocupacional del trabajador.

Este análisis no puede limitarse a la descripción genérica del puesto de trabajo.

Debe incluir aspectos como:

• funciones efectivamente desempeñadas;
• cambios de tareas durante la vida laboral;
• antigüedad en cada puesto;
• duración de la exposición;
• utilización de equipos emisores de radiación;
• distancia habitual respecto de la fuente;
• frecuencia de exposición;
• utilización de elementos de protección personal;
• existencia de blindajes;
• capacitación en radioprotección;
• disponibilidad de dosímetros individuales;
• controles médicos periódicos;
• registros de dosis acumulada.

En trabajadores con más de veinte o treinta años de actividad, esta reconstrucción adquiere una importancia extraordinaria, ya que las condiciones tecnológicas y las medidas de protección pueden haber cambiado significativamente con el transcurso del tiempo.

En muchos casos, la historia laboral constituye la principal fuente de información disponible cuando los registros institucionales resultan incompletos o inexistentes.

6.4 La importancia de la cronología

Otro elemento esencial del análisis causal es la relación temporal entre la exposición y la enfermedad.

En términos generales, debe verificarse que:

• la exposición haya precedido al desarrollo de la enfermedad;
• exista un período de latencia compatible con el conocimiento científico;
• la evolución clínica resulte coherente con el mecanismo biológico propuesto.

En las enfermedades inducidas por radiaciones ionizantes, los períodos de latencia suelen ser prolongados.

Las alteraciones funcionales pueden aparecer tras varios años de exposición continua, mientras que determinadas neoplasias pueden manifestarse décadas después del inicio del contacto ocupacional.

Por esta razón, la cronología constituye un argumento relevante, aunque nunca suficiente por sí sola para demostrar causalidad.

6.5 La evidencia científica como prueba pericial

La medicina basada en la evidencia ocupa, actualmente un lugar central dentro de la práctica pericial.

La opinión del experto ya no puede sustentarse únicamente en su experiencia profesional.

Debe apoyarse en:

• revisiones sistemáticas;
• metaanálisis;
• estudios de cohortes;
• investigaciones caso-control;
• documentos de consenso;
• informes de organismos internacionales.

La calidad metodológica de estas publicaciones influye directamente sobre la fuerza del dictamen pericial.

Cuando la literatura científica demuestra una asociación consistente entre un agente y una enfermedad, el análisis del caso individual adquiere mayor solidez.

Por el contrario, cuando la evidencia resulta limitada o contradictoria, el perito deberá extremar el análisis de los restantes elementos de prueba, evitando tanto las afirmaciones categóricas como las negaciones infundadas.

En relación con las enfermedades tiroideas y las radiaciones ionizantes, el escenario actual exige precisamente este enfoque equilibrado. La evidencia sobre el cáncer tiroideo es robusta; la correspondiente a enfermedades autoinmunes y nódulos es creciente; mientras que las alteraciones funcionales continúan siendo objeto de investigación. Esta gradación debe reflejarse también en las conclusiones periciales.

6.6 La ausencia de dosimetría: una falencia preventiva, no una prueba de inexistencia de exposición

Uno de los problemas más frecuentes en la práctica pericial consiste en la inexistencia de registros dosimétricos individuales. En ocasiones, el trabajador nunca recibió un dosímetro personal. En otras, los registros fueron extraviados, destruidos o no se conservaron durante el tiempo suficiente.

Algunas instituciones, especialmente décadas atrás, carecían de programas sistemáticos de vigilancia radiológica o implementaban controles colectivos que impedían conocer la dosis individual efectivamente recibida.

Desde el punto de vista médico-legal, esta circunstancia merece un análisis particularmente cuidadoso.

La ausencia de dosimetría no demuestra que el trabajador no haya estado expuesto. Lo único que demuestra es la imposibilidad de cuantificar retrospectivamente la dosis acumulada.

Aceptar el razonamiento contrario conduciría a una conclusión manifiestamente injusta: cuanto más deficiente hubiera sido el sistema de vigilancia implementado por el empleador, menores serían sus posibilidades de responder por las consecuencias derivadas de esa misma deficiencia.

Este criterio resulta incompatible con los principios preventivos que inspiran el derecho del trabajo y la salud ocupacional.

6.7 El razonamiento pericial basado en la probabilidad científica

La medicina legal no exige certezas absolutas.

A diferencia de las ciencias experimentales, donde las variables pueden controlarse rigurosamente, la evaluación pericial trabaja sobre hechos ya ocurridos, irrepetibles y condicionados por múltiples factores.

Por ello, las conclusiones suelen formularse en términos de probabilidad científica.

El objetivo del perito no consiste en demostrar una verdad absoluta, sino en determinar si, a la luz de la evidencia disponible, resulta razonablemente probable que las condiciones laborales hayan participado en la producción de la enfermedad.

En este análisis adquieren especial relevancia criterios clásicos de causalidad, como los propuestos por Austin Bradford Hill, entre ellos la plausibilidad biológica, la consistencia de los hallazgos epidemiológicos, la temporalidad, la coherencia con el conocimiento científico y la existencia de una relación dosis-respuesta, cuando esta puede demostrarse.

Aunque ninguno de estos criterios posee valor absoluto por sí mismo, su análisis conjunto, permite construir una opinión técnicamente fundada.

6.8 Un cambio de paradigma en la medicina del trabajo

La medicina ocupacional del siglo XXI se orienta progresivamente hacia un enfoque preventivo y personalizado. La incorporación de nuevas herramientas diagnósticas, el desarrollo de biomarcadores de exposición y de efecto, la medicina molecular y la epidemiología de precisión permiten comprender con mayor profundidad cómo interactúan los factores laborales con la susceptibilidad individual.

En este contexto, la valoración pericial ya no puede limitarse a verificar si una enfermedad figura o no en un listado legal. Debe analizar si el conocimiento científico actual permite sostener, en un caso concreto, que la exposición ocupacional actuó como causa o concausa relevante del daño.

Cuando se trata de trabajadores con exposiciones prolongadas a radiaciones ionizantes, historia laboral compatible, ausencia de vigilancia dosimétrica adecuada y enfermedades tiroideas cuya asociación biológica cuenta con respaldo creciente en la literatura científica, el análisis médico-legal deja de ser un ejercicio meramente administrativo para convertirse en una verdadera integración de ciencia, derecho y protección de la salud. Es precisamente esta visión dinámica la que sustenta el concepto de enfermedad profesional emergente, desarrollado en otro apartado, y que invita a reflexionar sobre la necesidad de adaptar la legislación a la evolución permanente del conocimiento biomédico.

7. Análisis crítico de la evidencia científica según los criterios de causalidad de Bradford Hill

Uno de los principales desafíos en medicina ocupacional consiste en diferenciar una simple asociación estadística de una verdadera relación causal. Que una enfermedad aparezca con mayor frecuencia en un determinado grupo de trabajadores no significa necesariamente que el trabajo sea la causa de esa enfermedad. Del mismo modo, la ausencia de certeza absoluta no implica que la asociación observada carezca de fundamento biológico.

Con el objetivo de proporcionar una metodología racional para interpretar la evidencia epidemiológica, el epidemiólogo británico Sir Austin Bradford Hill publicó en 1965 su histórico trabajo The Environment and Disease: Association or Causation?, donde, propuso nueve criterios destinados a orientar el análisis de la causalidad en epidemiología.

Es importante destacar que Bradford Hill nunca pretendió que estos criterios constituyeran un algoritmo matemático ni un requisito obligatorio que debiera cumplirse en su totalidad. Por el contrario, aclaró expresamente que se trataba de elementos de juicio cuya valoración conjunta permitía estimar la probabilidad de una relación causal. De hecho, numerosas enfermedades hoy universalmente aceptadas como profesionales no satisfacen plenamente todos los criterios y, aun así, su origen ocupacional resulta indiscutible.

En el ámbito de la medicina legal, estos criterios continúan siendo una de las herramientas más utilizadas para fundamentar el análisis del nexo causal, especialmente, cuando se evalúan enfermedades profesionales no listadas. Aplicarlos al problema de las alteraciones tiroideas asociadas a la exposición ocupacional crónica a bajas dosis de radiaciones ionizantes permite valorar objetivamente el estado actual de la evidencia científica y distinguir aquello que ya se encuentra sólidamente demostrado, de aquello que aún permanece en investigación.

7.1 Fuerza de la asociación

El primer criterio analiza la magnitud de la asociación observada entre la exposición y la enfermedad. En términos generales, cuanto mayor es el incremento del riesgo, menor es la probabilidad de que la relación sea atribuible al azar o a factores de confusión.

En el caso de las radiaciones ionizantes y la glándula tiroides, la fuerza de la asociación difiere según la patología estudiada.

Para el cáncer de tiroides, particularmente, el carcinoma papilar, la evidencia es contundente. Los estudios realizados en supervivientes de Hiroshima y Nagasaki, las investigaciones posteriores al accidente de Chernóbil y múltiples cohortes internacionales demuestran incrementos significativos del riesgo, especialmente cuando la exposición ocurre durante la infancia o la adolescencia. La magnitud de esta asociación ha permitido que las radiaciones ionizantes sean reconocidas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) como carcinógeno humano del Grupo 1.

En cambio, para los nódulos tiroideos, las enfermedades autoinmunes y las alteraciones funcionales, la fuerza de la asociación es considerablemente menor. La mayoría de los estudios muestran incrementos modestos del riesgo, lo que obliga a utilizar diseños epidemiológicos más complejos y grandes poblaciones para detectar diferencias estadísticamente significativas.

Desde la perspectiva de Bradford Hill, esto no invalida la hipótesis causal. Simplemente indica que, para estas patologías, la intensidad de la asociación es más débil y exige integrar otros criterios antes de extraer conclusiones.

7.2 Consistencia

La consistencia hace referencia a la reproducción de resultados similares por diferentes investigadores, en distintas poblaciones, utilizando metodologías independientes.

En relación con el cáncer de tiroides, este criterio se cumple ampliamente. Estudios desarrollados en Japón, Ucrania, Bielorrusia, Rusia, Estados Unidos, Europa y trabajadores de la industria nuclear, muestran resultados compatibles, aunque con diferencias derivadas de la edad, la dosis recibida y las características de cada población.

Respecto de los nódulos tiroideos y de las enfermedades autoinmunes, la consistencia es moderada. Diversas investigaciones describen asociaciones positivas, mientras que otras no encuentran diferencias significativas. Sin embargo, esta heterogeneidad no necesariamente contradice la hipótesis causal, ya que los estudios difieren en aspectos metodológicos fundamentales, como el tamaño muestral, la reconstrucción dosimétrica, el tiempo de seguimiento, la ingesta de yodo, el sexo predominante y la definición diagnóstica utilizada.

Las alteraciones funcionales tiroideas presentan la mayor variabilidad entre los distintos trabajos publicados. Algunos autores describen modificaciones hormonales persistentes en trabajadores expuestos, mientras que otros no observan diferencias relevantes respecto de la población general.

En conjunto, puede afirmarse que la consistencia es alta para el cáncer tiroideo, moderada para las enfermedades autoinmunes y los nódulos, y limitada para las alteraciones funcionales.

7.3 Especificidad

Bradford Hill propuso inicialmente que una relación causal era más probable cuando una exposición producía una enfermedad específica.

Actualmente se reconoce que este criterio posee un valor limitado, ya que la mayoría de los agentes ambientales producen múltiples efectos y la mayoría de las enfermedades tienen múltiples causas.

Las radiaciones ionizantes constituyen un claro ejemplo de ello.

Además de afectar la glándula tiroides, pueden producir alteraciones hematológicas, cataratas, tumores sólidos, leucemias, lesiones cutáneas y diversas modificaciones celulares y moleculares.

Del mismo modo, las enfermedades tiroideas pueden originarse por múltiples factores independientes de la radiación, como predisposición genética, déficit o exceso de yodo, enfermedades autoinmunes espontáneas, envejecimiento, tabaquismo o exposición a sustancias químicas.

Por esta razón, la ausencia de especificidad no debilita significativamente la hipótesis causal y actualmente, este criterio, es considerado uno de los menos relevantes dentro del modelo de Bradford Hill.

7.4 Temporalidad

La temporalidad constituye el único criterio absolutamente indispensable para establecer una relación causal. La causa debe preceder necesariamente al efecto.

En los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, esta condición suele cumplirse. Las alteraciones tiroideas aparecen tras años de exposición laboral continua y respetan períodos de latencia compatibles con los mecanismos biológicos actualmente conocidos.

En el caso del cáncer de tiroides, la latencia puede superar ampliamente los diez o veinte años.

Las enfermedades autoinmunes y algunas alteraciones funcionales también suelen desarrollarse tras exposiciones prolongadas, lo que resulta coherente con la acumulación progresiva de daño celular, modificaciones inmunológicas y alteraciones epigenéticas.

Este criterio adquiere especial importancia en las evaluaciones periciales, donde la reconstrucción cronológica de la historia laboral constituye uno de los pilares fundamentales del análisis del nexo causal.

7.5 Gradiente biológico (relación dosis-respuesta)

Uno de los argumentos más sólidos a favor de una relación causal consiste en demostrar que el riesgo aumenta, conforme se incrementa la exposición.

En el caso del cáncer tiroideo, esta relación dosis-respuesta se encuentra ampliamente demostrada. Diversos estudios muestran que el riesgo aumenta progresivamente con la dosis absorbida por la glándula, especialmente cuando la exposición ocurre durante etapas tempranas de la vida.

La situación es diferente para las exposiciones ocupacionales crónicas a bajas dosis. En estos casos, la demostración del gradiente biológico resulta mucho más difícil debido a varios factores:

• dosis individuales relativamente bajas;
• reconstrucciones dosimétricas incompletas;
• pérdida de registros históricos;
• variaciones en los métodos de medición;
• largos períodos de latencia.

Por ello, la ausencia de una relación dosis-respuesta claramente demostrada no debe interpretarse automáticamente como ausencia de efecto, sino como una limitación metodológica frecuente en la investigación ocupacional.

Precisamente, este problema refuerza la importancia de implementar programas rigurosos de dosimetría personal y conservación de registros históricos.

7.6 Plausibilidad biológica

La plausibilidad biológica, analiza si existen mecanismos conocidos capaces de explicar la asociación observada. En este aspecto, la evidencia resulta particularmente sólida.

Actualmente se sabe que las radiaciones ionizantes pueden producir:

• roturas simples y dobles del ADN;
• estrés oxidativo;
• alteraciones mitocondriales;
• inestabilidad cromosómica;
• modificaciones epigenéticas;
• apoptosis;
• inflamación crónica de bajo grado;
• alteraciones en la regulación inmunológica;
• cambios en la expresión génica.

Todos estos mecanismos han sido demostrados experimentalmente y son compatibles con la fisiopatología de las enfermedades tiroideas descritas en los capítulos anteriores.

Además, la elevada radiosensibilidad de la glándula tiroides constituye un hecho ampliamente reconocido por la radiobiología moderna.

Por lo tanto, el criterio de plausibilidad biológica puede considerarse claramente satisfecho.

7.7 Coherencia

La coherencia implica que la hipótesis causal no contradiga el conocimiento científico disponible.

En este caso, la asociación entre radiaciones ionizantes y enfermedad tiroidea resulta coherente con múltiples disciplinas:

• radiobiología;
• endocrinología;
• inmunología;
• genética molecular;
• epidemiología;
• medicina ocupacional.

No existe ningún conocimiento biológico consolidado que haga incompatible la posibilidad de que exposiciones crónicas prolongadas, puedan participar en el desarrollo de alteraciones tiroideas. Por el contrario, los avances recientes en epigenética e inmunología han fortalecido esta hipótesis.

7.8 Evidencia experimental

Aunque los estudios experimentales en seres humanos presentan limitaciones éticas evidentes, existe abundante evidencia proveniente de modelos animales y estudios celulares.

Numerosas investigaciones han demostrado que la irradiación del tejido tiroideo puede inducir:

• mutaciones genéticas;
• alteraciones cromosómicas;
• apoptosis;
• modificaciones hormonales;
• fenómenos inflamatorios;
• cambios inmunológicos.

Estos resultados experimentales son consistentes con las observaciones epidemiológicas realizadas en poblaciones humanas.

7.9 Analogía

El último criterio considera si existen situaciones similares previamente aceptadas. La historia de la medicina ocupacional ofrece numerosos ejemplos.

Durante décadas, enfermedades como el mesotelioma por amianto, diversos cánceres ocupacionales, la hipoacusia inducida por ruido o algunas intoxicaciones químicas fueron objeto de controversia, antes de alcanzar reconocimiento legal.

La situación actual de determinadas enfermedades tiroideas asociadas a radiaciones ionizantes presenta similitudes con esos procesos históricos.

La evidencia científica continúa creciendo, los mecanismos biológicos son cada vez mejor comprendidos y las investigaciones epidemiológicas aumentan progresivamente su calidad metodológica.

La analogía también puede establecerse con otros órganos radiosensibles cuyos efectos tardíos fueron reconocidos mucho antes de disponer de toda la evidencia actualmente disponible.

7.10 Integración de los criterios de Bradford Hill

El análisis conjunto de los nueve criterios permite formular una valoración mucho más sólida que la simple lectura aislada de los estudios epidemiológicos.

En el caso del cáncer de tiroides, la mayoría de los criterios se cumplen con un elevado grado de consistencia: existe una fuerte asociación, temporalidad demostrada, gradiente dosis-respuesta, plausibilidad biológica, coherencia y abundante evidencia experimental. Desde una perspectiva epidemiológica y médico-legal, la relación causal puede considerarse ampliamente respaldada.

Para los nódulos tiroideos y las enfermedades autoinmunes, el escenario es diferente, aunque igualmente relevante. La fuerza de la asociación es menor, pero existe consistencia razonable entre numerosos estudios, mecanismos biológicos plausibles, temporalidad compatible y coherencia con el conocimiento actual sobre radiosensibilidad tiroidea. En consecuencia, la hipótesis de una participación causal o concausal de la exposición ocupacional resulta científicamente sostenible y justifica la valoración individual de cada caso.

Las alteraciones funcionales constituyen el aspecto de mayor incertidumbre. La evidencia disponible aún presenta resultados heterogéneos y la demostración de relaciones dosis-respuesta continúa siendo limitada. Sin embargo, la existencia de mecanismos biológicos plausibles, la aparición de estudios con resultados positivos y la ausencia de investigaciones suficientemente prolongadas impiden descartar una posible asociación.

Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, la incertidumbre científica no debe confundirse con inexistencia de causalidad. La función de los criterios de Bradford Hill no es proporcionar respuestas absolutas, sino ofrecer un marco metodológico para valorar el peso del conjunto de las pruebas disponibles.

En consecuencia, el análisis crítico realizado permite concluir que la evidencia científica actual proporciona un respaldo fuerte para el cáncer de tiroides, moderado para los nódulos y las enfermedades autoinmunes, y limitado pero sugestivo para las alteraciones funcionales. Este escenario resulta compatible con la consideración de estas últimas como posibles enfermedades profesionales emergentes, cuya evaluación debe realizarse de forma individual, integrando la historia laboral, la intensidad y duración de la exposición, la calidad de la vigilancia ocupacional y el conocimiento científico más actualizado.

Desde la perspectiva médico-legal, esta conclusión, posee una trascendencia especial. El hecho de que una enfermedad aún no figure expresamente en el listado argentino de enfermedades profesionales no excluye la posibilidad de que, en un caso concreto, la aplicación rigurosa de los criterios de Bradford Hill, junto con el análisis clínico, epidemiológico y pericial, permita sostener con suficiente fundamento científico la existencia de un nexo causal o concausal entre la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes y la enfermedad tiroidea desarrollada por el trabajador. Precisamente, esta integración entre ciencia, epidemiología y derecho constituye el camino por el cual, numerosas enfermedades hoy indiscutiblemente profesionales lograron, con el tiempo, su reconocimiento legal.

8. ¿Estamos frente a una enfermedad profesional emergente?

La historia de la medicina demuestra que el reconocimiento de una enfermedad profesional rara vez es inmediato. En la mayoría de los casos, transcurren años o incluso décadas entre las primeras observaciones clínicas, la acumulación de evidencia científica y su incorporación a la legislación. Este proceso refleja la propia evolución del conocimiento médico: las enfermedades no se convierten en profesionales por decisión legislativa, sino porque la investigación científica demuestra progresivamente que determinadas condiciones laborales desempeñan un papel relevante en su aparición.

En este contexto, resulta pertinente preguntarse si las alteraciones funcionales de la glándula tiroides, las enfermedades autoinmunes, los nódulos tiroideos y, en algunos casos, el cáncer de tiroides asociado a la exposición ocupacional crónica a bajas dosis de radiaciones ionizantes constituyen un ejemplo de enfermedad profesional emergente.

Aunque este concepto no se encuentra expresamente definido en la legislación argentina, es ampliamente utilizado en medicina del trabajo para describir aquellas patologías cuya asociación con determinados factores laborales comienza a consolidarse como consecuencia de los avances científicos, pero que todavía no han sido incorporadas formalmente a los listados oficiales de enfermedades profesionales.

En otras palabras, se trata de enfermedades que la ciencia empieza a reconocer antes que el derecho.

8.1 Cuando la ciencia avanza más rápido que la legislación

La evolución de los sistemas de riesgos del trabajo suele ser necesariamente, más lenta que el progreso de la investigación biomédica. La incorporación de una nueva enfermedad profesional exige evidencia epidemiológica suficiente, consenso científico, evaluación por organismos especializados y modificaciones normativas que, en muchos países, pueden demorar varios años.

Sin embargo, durante ese período intermedio continúan apareciendo trabajadores que desarrollan enfermedades potencialmente relacionadas con su actividad laboral. Esta situación no constituye una excepción.

Así ocurrió con la asbestosis y el mesotelioma asociados al amianto, con numerosas intoxicaciones por solventes orgánicos, con determinadas enfermedades musculoesqueléticas relacionadas con movimientos repetitivos e incluso con diversos cánceres ocupacionales actualmente aceptados.

En todos estos casos existió una etapa durante la cual, la evidencia científica ya sugería una relación causal, mientras la legislación aún no había incorporado dichas patologías a los listados oficiales.

Es razonable preguntarse si las enfermedades tiroideas relacionadas con la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes se encuentran actualmente en una situación comparable.

8.2 Una evidencia que continúa fortaleciéndose

Como se analizó en los capítulos precedentes, la evidencia científica no presenta el mismo grado de solidez para todas las patologías tiroideas.

En el caso del cáncer de tiroides, la asociación con las radiaciones ionizantes constituye uno de los vínculos mejor establecidos de la radiobiología moderna. Numerosos estudios epidemiológicos, investigaciones experimentales y documentos de organismos internacionales respaldan esta relación, especialmente cuando la exposición ocurre durante la infancia o implica dosis moderadas o elevadas.

Respecto de los nódulos tiroideos y de las enfermedades autoinmunes, la evidencia es creciente y biológicamente plausible, aunque aún persisten algunas discrepancias metodológicas entre los distintos estudios.

En cuanto a las alteraciones funcionales, como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo asociados a exposiciones ocupacionales prolongadas de baja intensidad, los resultados continúan siendo heterogéneos. No obstante, el número de investigaciones publicadas ha aumentado de manera sostenida durante los últimos veinte años y diversos autores coinciden en señalar la necesidad de desarrollar cohortes de seguimiento más extensas y reconstrucciones dosimétricas más precisas.

Desde una perspectiva científica, esta evolución resulta esperable. La historia de la epidemiología ocupacional demuestra que las primeras asociaciones suelen surgir a partir de observaciones clínicas aisladas, continúan con estudios descriptivos, posteriormente se fortalecen mediante investigaciones analíticas y, finalmente, alcanzan el nivel de evidencia necesario para modificar las recomendaciones internacionales y la normativa vigente.

8.3 La prevención debe anticiparse a la certeza absoluta

Uno de los principios fundamentales de la salud ocupacional establece que la prevención no debe esperar a que exista una certeza científica absoluta. Este criterio se encuentra reflejado en la filosofía de la radioprotección internacional.

Los principios de justificación, optimización y limitación de dosis fueron desarrollados precisamente porque resulta imposible demostrar experimentalmente el riesgo individual de cada trabajador expuesto. La protección se basa en la mejor evidencia disponible en cada momento y se adapta conforme avanza el conocimiento científico.

Este enfoque resulta particularmente importante, cuando se analizan órganos altamente radiosensibles, como la glándula tiroides.

Esperar décadas para incorporar nuevas medidas preventivas o reconocer determinadas patologías únicamente cuando exista unanimidad absoluta, podría implicar la pérdida de oportunidades para detectar precozmente enfermedades, reducir exposiciones innecesarias y proteger adecuadamente a miles de trabajadores.

8.4 La importancia de fortalecer la vigilancia sanitaria

Más allá del debate sobre el reconocimiento jurídico de estas enfermedades, existe un aspecto sobre el cual, prácticamente no debería haber controversias: la necesidad de mejorar la vigilancia médica de los trabajadores expuestos.

La experiencia internacional demuestra que los programas de radioprotección más eficaces integran:

• dosimetría personal continua;
• registros históricos de dosis acumuladas;
• controles médicos periódicos;
• capacitación permanente;
• auditorías de seguridad;
• evaluación de incidentes;
• seguimiento endocrinológico cuando la exposición o las características del puesto lo justifiquen.

Lejos de generar alarma, estas medidas permiten detectar tempranamente posibles alteraciones, optimizar las condiciones de trabajo y producir información epidemiológica de alta calidad que facilite futuras investigaciones.

Paradójicamente, uno de los principales obstáculos para estudiar los efectos de las bajas dosis, continúa siendo la insuficiencia de registros históricos completos. Cuando no existen datos dosimétricos confiables, la investigación científica pierde una de sus herramientas más valiosas para establecer relaciones dosis-respuesta y mejorar la precisión de las evaluaciones de riesgo.

8.5 Una reflexión para el futuro

La medicina legal tiene la responsabilidad de analizar cada caso concreto con objetividad, evitando tanto las afirmaciones categóricas que excedan la evidencia disponible como las negaciones basadas exclusivamente en la ausencia de reconocimiento normativo.

Hoy resulta científicamente incorrecto afirmar que toda enfermedad tiroidea, desarrollada por un trabajador expuesto a radiaciones ionizantes, tiene origen ocupacional. Pero también sería incorrecto sostener que esa posibilidad debe descartarse únicamente porque la enfermedad no integra el listado argentino de enfermedades profesionales.

El enfoque más consistente con la medicina basada en la evidencia consiste en valorar cada situación de manera individual, considerando la historia laboral, la intensidad y duración de la exposición, la plausibilidad biológica, los antecedentes personales, la calidad de la vigilancia ocupacional y el conocimiento científico disponible al momento de la evaluación.

Probablemente nos encontremos en una etapa de transición, en la que la evidencia, aún continúa consolidándose. Sin embargo, la combinación de una creciente producción científica, el reconocimiento universal de la radiosensibilidad de la glándula tiroides, la mejora de las herramientas de biología molecular y el desarrollo de nuevas cohortes ocupacionales permite anticipar que este campo seguirá evolucionando durante los próximos años.

En consecuencia, más que preguntarnos si el debate está definitivamente cerrado, quizás la pregunta correcta sea otra: ¿está preparada la legislación argentina para incorporar, cuando la evidencia alcance el nivel suficiente, las nuevas enfermedades profesionales que la ciencia ya comienza a identificar? La respuesta a ese interrogante dependerá no solo del avance de la investigación biomédica, sino también de la capacidad del sistema jurídico para adaptarse dinámicamente a la evolución del conocimiento y garantizar una protección efectiva de la salud de los trabajadores.

9. Conclusiones

Las radiaciones ionizantes constituyen uno de los agentes físicos mejor estudiados por la medicina moderna. Existe un amplio consenso científico respecto de su capacidad para producir efectos biológicos sobre el organismo humano, particularmente cuando las exposiciones son elevadas. Sin embargo, uno de los mayores desafíos actuales de la radiobiología consiste en comprender con precisión cuáles son las consecuencias de la exposición ocupacional crónica a bajas dosis, situación que caracteriza a millones de trabajadores en todo el mundo.

La glándula tiroides ocupa un lugar central dentro de esta problemática. Su elevada radiosensibilidad, su compleja regulación endocrina y la interacción permanente con el sistema inmunológico la convierten en uno de los órganos de mayor interés para la investigación sobre los efectos de la radiación. Los avances de la biología molecular, la epidemiología y la medicina ocupacional han permitido comprender que el daño radiobiológico no debe interpretarse únicamente como una consecuencia inmediata de exposiciones masivas, sino también como un proceso dinámico, acumulativo y multifactorial cuyo impacto puede manifestarse muchos años después del inicio de la exposición.

La revisión de la literatura científica disponible permite establecer distintos niveles de evidencia según la patología analizada. En el caso del cáncer de tiroides, la asociación con las radiaciones ionizantes posee un respaldo epidemiológico sólido y consistente, especialmente tras exposiciones ocurridas durante la infancia y en situaciones de dosis moderadas o elevadas. Los estudios desarrollados tras los accidentes de Hiroshima, Nagasaki y Chernóbil, así como numerosas investigaciones posteriores, han consolidado este conocimiento y han permitido desarrollar estrategias internacionales de prevención y vigilancia.

Respecto de las enfermedades tiroideas autoinmunes y de los nódulos tiroideos, la evidencia es creciente y biológicamente plausible. Diversos estudios epidemiológicos han identificado asociaciones significativas, aunque persisten diferencias metodológicas que justifican la necesidad de continuar investigando. La heterogeneidad observada entre las distintas publicaciones no invalida la hipótesis causal; por el contrario, refleja la complejidad inherente al estudio de enfermedades multifactoriales influenciadas por variables genéticas, ambientales y ocupacionales.

En cuanto a las alteraciones funcionales, como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo asociados a exposiciones ocupacionales crónicas de baja intensidad, la evidencia aún resulta limitada y no permite establecer conclusiones definitivas. No obstante, los hallazgos publicados durante las últimas dos décadas muestran una tendencia que merece ser analizada con atención. La plausibilidad biológica, el incremento progresivo de estudios epidemiológicos y el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas justifican plenamente que esta línea de investigación continúe profundizándose.

Desde la perspectiva de la medicina del trabajo, uno de los aspectos más relevantes es que la ausencia de certeza absoluta no equivale a ausencia de riesgo. La historia de la salud ocupacional demuestra que numerosas enfermedades actualmente reconocidas como profesionales atravesaron largos períodos de discusión científica antes de ser incorporadas a la legislación. Este proceso constituye una consecuencia natural de la evolución del conocimiento y no debe interpretarse como una debilidad del método científico, sino como una expresión de su permanente capacidad de revisión y mejora.

En Argentina, el marco jurídico vigente reconoce expresamente la posibilidad de que enfermedades no incluidas en el listado oficial sean evaluadas como enfermedades profesionales no listadas, conforme a lo previsto en el artículo 6°, apartado 2, inciso b), de la Ley 24.557. Esta previsión legal resulta especialmente relevante en escenarios donde la evidencia científica evoluciona con mayor rapidez que la normativa.

Desde esta perspectiva, la ausencia de reconocimiento específico de determinadas enfermedades tiroideas dentro del listado oficial no excluye, por sí misma, la posibilidad de demostrar su origen ocupacional. Cuando un trabajador presenta una historia laboral compatible, exposición prolongada a radiaciones ionizantes, adecuada correlación temporal, plausibilidad biológica y evidencia científica que respalde la asociación, corresponde realizar una valoración médico-legal integral destinada a determinar si el trabajo actuó como causa o concausa del proceso patológico.

En este contexto, la función del médico perito adquiere una importancia trascendental. Su tarea no consiste únicamente en certificar diagnósticos, sino en integrar conocimientos provenientes de la medicina ocupacional, la radiobiología, la endocrinología, la epidemiología y el derecho para emitir una opinión técnicamente fundada sobre el nexo causal. Este análisis debe efectuarse caso por caso, evitando tanto las afirmaciones categóricas carentes de respaldo científico como el rechazo automático basado exclusivamente en la ausencia de inclusión de la enfermedad en el listado legal.

Un aspecto que merece especial reflexión es la importancia de los programas de vigilancia ocupacional. La dosimetría personal, los registros históricos de exposición, los controles médicos periódicos y la capacitación permanente constituyen herramientas indispensables para proteger la salud de los trabajadores y facilitar futuras evaluaciones epidemiológicas y periciales. La ausencia de estos mecanismos no solo dificulta la reconstrucción retrospectiva de la exposición, sino que también limita la posibilidad de generar evidencia científica de alta calidad.

La medicina ocupacional moderna se orienta cada vez más hacia un enfoque preventivo y personalizado, basado en la identificación precoz del riesgo y en la protección integral del trabajador. En este sentido, resulta razonable considerar la incorporación de protocolos específicos de vigilancia endocrinológica para determinados colectivos ocupacionalmente expuestos, particularmente aquellos que desarrollan actividades prolongadas en proximidad de fuentes emisoras de radiaciones ionizantes.

Finalmente, el análisis realizado permite sostener que las alteraciones funcionales, inmunológicas, nodulares y neoplásicas de la glándula tiroides asociadas a la exposición ocupacional a radiaciones ionizantes representan un área de investigación en plena evolución y de creciente interés para la medicina del trabajo. Si bien el grado de evidencia difiere según la patología considerada, el conjunto del conocimiento disponible permite afirmar que nos encontramos frente a un campo científico dinámico, con importantes implicancias preventivas, clínicas y médico-legales.

Es probable que en los próximos años nuevas investigaciones epidemiológicas, estudios moleculares y seguimientos de grandes cohortes ocupacionales aporten información suficiente para redefinir algunos de los paradigmas actuales sobre los efectos de las bajas dosis de radiación. Cuando ello ocurra, la legislación deberá acompañar esa evolución para garantizar que la protección jurídica de los trabajadores refleje fielmente el estado más avanzado del conocimiento científico.

Mientras tanto, el principio rector debe seguir siendo el mismo que inspira toda la medicina preventiva: proteger antes que lamentar, investigar antes que negar y valorar cada caso con el máximo rigor científico y la mayor objetividad médico-legal.

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Bibliografía científica recomendada

Organismos internacionales

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• International Commission on Radiological Protection (ICRP). The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP. 2007.
• International Commission on Radiological Protection (ICRP). ICRP Publication 118. Tissue reactions and early and late effects of radiation in normal tissues and organs. Ann ICRP. 2012.
• International Atomic Energy Agency (IAEA). Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. General Safety Requirements Part 3. Vienna.
• World Health Organization (WHO). Ionizing Radiation and Health Effects.
• International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 100D. Radiation.
• National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP). Recommendations on Radiation Protection.

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Radiobiología

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• Joiner M, van der Kogel A. Basic Clinical Radiobiology. CRC Press.

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Tiroides y radiaciones

• Völzke H, Werner A, Wallaschofski H, et al. Occupational exposure to ionizing radiation is associated with autoimmune thyroid disease. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(8):4587-4592.
• Ron E, Lubin JH, Shore RE, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiation Research.
• Cardis E, Hatch M. The Chernobyl accident—an epidemiological perspective. Clinical Oncology.
• Tronko MD, Brenner AV, Bogdanova TI, et al. Thyroid neoplasia risk after Chernobyl exposure. Diversas publicaciones.
• Zablotska LB, et al. Estudios sobre cáncer de tiroides y trabajadores expuestos.

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Grandes cohortes ocupacionales

• Richardson DB, Cardis E, Daniels RD, et al. Risk of cancer from occupational exposure to ionising radiation: retrospective cohort study of workers in France, the United Kingdom and the United States (INWORKS). BMJ.
• Leuraud K, Richardson DB, Cardis E, et al. Ionising radiation and cancer mortality in nuclear workers (INWORKS). Lancet Haematology.

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Guías endocrinológicas

• American Thyroid Association (ATA). Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
• European Thyroid Association (ETA). Clinical Practice Guidelines.
• American Association of Clinical Endocrinology (AACE). Clinical Practice Guidelines.

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Medicina del trabajo

• International Commission on Occupational Health (ICOH). Position Papers.
• Organización Internacional del Trabajo (OIT). Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo.
• Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo. Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para Personal Expuesto a Radiaciones Ionizantes. Actualización 2018.

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Normativa argentina

• Ley N.º 24.557 sobre Riesgos del Trabajo.
• Decreto N.º 658/1996, Listado de Enfermedades Profesionales.
• Decreto N.º 49/2014, modificatorio del listado de enfermedades profesionales.
• Normativa vigente de la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN) sobre protección radiológica ocupacional.
• Resoluciones de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT) relacionadas con vigilancia de la salud y exámenes médicos laborales.

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