Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica
Introducción
La historia clínica constituye uno de los documentos fundamentales de la atención sanitaria. Contiene información sobre los antecedentes del paciente, diagnósticos, tratamientos, estudios complementarios, evolución clínica y decisiones adoptadas por los profesionales de la salud.
Durante décadas, esta información se registró principalmente en soporte de papel. La transformación digital de los sistemas sanitarios ha dado lugar a la historia clínica electrónica (HCE), que permite registrar, almacenar, consultar y transmitir información sanitaria mediante sistemas informáticos.
La implementación de historias clínicas electrónicas, especialmente cuando permite la interoperabilidad entre diferentes establecimientos de salud, puede mejorar la continuidad asistencial, facilitar el acceso a información relevante y disminuir determinados errores. Sin embargo, también introduce nuevos desafíos relacionados con la privacidad, la confidencialidad, la seguridad de la información, el control de accesos y la protección de datos personales.
Por eso, la pregunta no debería ser solamente si la historia clínica electrónica es mejor que la historia clínica en papel. El verdadero desafío consiste en determinar cómo implementar sistemas digitales que permitan aprovechar sus ventajas sin vulnerar los derechos del paciente.
La evidencia científica disponible muestra que, cuando están correctamente diseñadas e implementadas, las HCE pueden contribuir a mejorar distintos aspectos de la calidad de la atención. Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 47 estudios encontró asociaciones entre su utilización y una reducción del tiempo destinado a la documentación, mayor adherencia a guías clínicas y menor frecuencia de errores de medicación y acontecimientos adversos relacionados con medicamentos [*]. Sin embargo, los autores también señalaron una elevada heterogeneidad entre los estudios.
¿Qué es una historia clínica electrónica?
La historia clínica electrónica es el conjunto organizado de información sanitaria de una persona registrado y conservado mediante sistemas digitales.
Puede contener, entre otros elementos:
- Antecedentes personales y familiares;
- Consultas y evoluciones médicas;
- Diagnósticos;
- Medicamentos indicados;
- Alergias;
- Resultados de laboratorio;
- Estudios de diagnóstico por imágenes;
- Informes de procedimientos;
- Intervenciones quirúrgicas;
- Antecedentes de internaciones;
- Vacunaciones;
- Prescripciones;
- Informes de otros profesionales;
- Documentación relacionada con la atención sanitaria.
Su verdadero potencial aparece cuando diferentes sistemas pueden intercambiar información de manera segura, es decir, cuando existe interoperabilidad.
Esto permitiría que un paciente atendido en distintos hospitales, centros de atención primaria, servicios de emergencia o consultorios autorizados pueda disponer de información clínica relevante independientemente del establecimiento donde haya sido generada.
Una revisión sistemática sobre historias clínicas electrónicas interoperables y sistemas de intercambio de información sanitaria encontró resultados favorables particularmente en coordinación de la atención, apoyo a la toma de decisiones clínicas, productividad, eficiencia y ahorro de tiempo, aunque también puso de manifiesto que los beneficios dependen de la calidad del sistema y de las condiciones de implementación.
Ventajas de la historia clínica electrónica
1. Mayor disponibilidad de la información clínica
Una de las principales ventajas consiste en disponer de información clínica relevante cuando se necesita.
En una historia clínica en papel, la información puede encontrarse físicamente en otro establecimiento, estar incompleta, deteriorada o ser difícil de localizar.
La HCE permite, en cambio, consultar información desde diferentes puntos de atención cuando existe interoperabilidad y autorización para hacerlo.
Esto puede resultar especialmente importante en:
- Emergencias;
- Derivaciones;
- Internaciones;
- Atención de pacientes con enfermedades crónicas;
- Atención de personas que consultan diferentes especialistas;
- Continuidad asistencial entre la atención primaria y la hospitalaria.
El acceso oportuno a antecedentes, medicamentos, alergias y estudios previos puede contribuir a una atención más segura.
2. Mejora de la continuidad asistencial
La fragmentación de la información sanitaria constituye uno de los problemas de los sistemas de salud.
Un paciente puede ser atendido por un médico de atención primaria, un especialista, un servicio de urgencias y posteriormente un hospital. Si cada profesional dispone solamente de una parte de la información, aumenta el riesgo de duplicación de estudios, omisión de antecedentes relevantes o decisiones basadas en información incompleta.
La interoperabilidad puede favorecer una visión más integrada de la trayectoria sanitaria del paciente.
Una revisión de sistemas interoperables encontró que una proporción importante de los resultados evaluados mostró beneficios en la calidad de la atención y la productividad, especialmente relacionados con la coordinación asistencial y los procesos clínicos.
3. Reducción de errores de medicación
Los errores relacionados con medicamentos constituyen un problema relevante de seguridad del paciente.
Los sistemas electrónicos pueden incorporar alertas sobre:
- Alergias;
- Interacciones medicamentosas;
- Duplicación de tratamientos;
- Dosis;
- Contraindicaciones;
- Medicamentos previamente indicados.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 47 estudios encontró una asociación entre el uso de HCE y una reducción significativa de los errores de medicación y de determinados acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos.
Esto no significa que una HCE elimine los errores. Un sistema mal diseñado puede incluso generar nuevos problemas, especialmente cuando existen alertas excesivas, interfaces deficientes o errores de carga de información.
4. Mayor legibilidad y disponibilidad de los registros
La ilegibilidad de determinadas anotaciones manuscritas puede constituir un problema en la historia clínica tradicional.
Los registros electrónicos permiten:
- Estandarizar determinados campos;
- Facilitar la lectura;
- Localizar información rápidamente;
- Ordenar cronológicamente los acontecimientos;
- Recuperar información histórica;
- Reducir la pérdida física de documentación.
Además, pueden facilitar búsquedas específicas dentro de grandes volúmenes de información.
5. Facilita el seguimiento de enfermedades crónicas
La información acumulada en una HCE puede facilitar el seguimiento longitudinal de pacientes con enfermedades crónicas. Permite integrar, por ejemplo:
- Resultados de laboratorio;
- Mediciones clínicas;
- Tratamientos;
- Cambios terapéuticos;
- Controles periódicos;
- Interconsultas.
Esto puede resultar particularmente útil en enfermedades que requieren seguimiento prolongado.
6. Mayor participación del paciente
Los sistemas modernos pueden permitir que el propio paciente acceda a parte de su información sanitaria mediante portales o aplicaciones. El acceso puede favorecer que conozca:
- Diagnósticos;
- Resultados;
- Tratamientos;
- Indicaciones;
- Antecedentes;
- Turnos;
- Documentación clínica.
- Directivas médicas anticipadas
Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 20 estudios y 17.387 participantes evaluó el impacto de proporcionar a los pacientes acceso a sus HCE [*]. Los resultados fueron variables según el indicador estudiado, pero se encontraron efectos favorables en determinados aspectos de la atención y una reducción significativa de la hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes en los estudios correspondientes.
Por lo tanto, la historia clínica electrónica puede contribuir también a fortalecer la autonomía del paciente, siempre que el acceso a la información sea comprensible y seguro.
7. Facilita la investigación y la vigilancia sanitaria
Los datos sanitarios electrónicos pueden permitir estudios epidemiológicos, evaluación de resultados, vigilancia de enfermedades y planificación sanitaria.
Sin embargo, existe una condición fundamental: la utilización secundaria de información sanitaria debe realizarse respetando las normas de protección de datos y evitando la identificación indebida de las personas.
La posibilidad de utilizar grandes bases de datos sanitarios representa simultáneamente una enorme oportunidad científica y un gran desafío ético y jurídico.
La OMS ha advertido precisamente que, la disponibilidad de grandes cantidades de datos sanitarios digitales obliga a actualizar los mecanismos tradicionales de privacidad, confidencialidad y protección de datos.
Desventajas y riesgos de la historia clínica electrónica
Las ventajas anteriores no significan que la digitalización sea necesariamente segura.
La HCE transforma el problema de la custodia de la información: disminuye algunos riesgos propios del papel, pero introduce otros relacionados con la tecnología, las redes, los sistemas de información y las personas que acceden a ellos.
1. Riesgo de vulneración de la confidencialidad
La información contenida en una historia clínica es particularmente sensible. Incluye datos relacionados con la salud física y mental, antecedentes, sexualidad, consumo de sustancias, enfermedades infecciosas, tratamientos, estudios genéticos y otros aspectos íntimos de la vida de una persona.
Cuando la información se encuentra digitalizada y puede ser compartida entre múltiples instituciones, aumenta potencialmente el número de personas y sistemas que pueden entrar en contacto con ella.
Una revisión sistemática sobre privacidad en el intercambio de información sanitaria encontró que las preocupaciones de los pacientes respecto de quién puede acceder a sus datos son frecuentes [*]. En los estudios analizados, la proporción de participantes que expresaron preocupación por la privacidad osciló entre el 15 % y el 74 %, según el estudio y el contexto.
Esto es especialmente relevante porque la preocupación por la privacidad puede afectar la confianza del paciente y, potencialmente, su disposición a comunicar información sensible durante la consulta.
2. Accesos no autorizados
Una de las cuestiones más importantes es determinar quién puede acceder a la historia clínica.
No debería confundirse:
«La información está disponible dentro del sistema»
con:
«Cualquier persona que trabaje en el sistema puede acceder a ella».
Son conceptos completamente diferentes.
Un sistema adecuadamente diseñado debería aplicar mecanismos de control de acceso, de manera que cada usuario pueda consultar solamente la información necesaria para cumplir su función.
La literatura científica ha identificado como mecanismos fundamentales el control de acceso, la autenticación, el cifrado, las firmas digitales y los registros de auditoría. Una revisión sistemática de 49 artículos [*] encontró que el control de acceso basado en roles era uno de los mecanismos más utilizados y que muchos sistemas incorporaban registros de auditoría de los accesos.
3. El problema de la interoperabilidad
La interoperabilidad constituye una de las grandes ventajas de la digitalización, pero también uno de sus mayores desafíos. Para que distintos sistemas puedan compartir información deben existir:
- Estándares comunes;
- Sistemas de identificación adecuados;
- Estructuras de datos compatibles;
- Mecanismos de autenticación;
- Reglas sobre consentimiento;
- Políticas de acceso;
- Mecanismos de seguridad.
Una revisión reciente sobre interoperabilidad de portales y HCE identificó precisamente como desafíos la heterogeneidad de las organizaciones y sistemas, los formatos de datos, la identificación de las personas, el control de acceso, el consentimiento, la seguridad y la privacidad[*].
Por lo tanto, interoperabilidad no significa simplemente conectar computadoras. Significa establecer reglas técnicas, clínicas, organizativas, éticas y jurídicas para compartir información sanitaria.
4. Ciberataques y filtraciones de información
Los sistemas electrónicos pueden ser afectados por:
- malware;
- ransomware;
- phishing;
- robo de credenciales;
- ataques a servidores;
- vulnerabilidades del software;
- accesos internos indebidos.
Una filtración de datos sanitarios puede tener consecuencias especialmente graves porque la información médica, una vez difundida, no puede simplemente «cambiarse» como una contraseña.
Por este motivo, la seguridad debe contemplarse desde el diseño mismo del sistema y no como una medida agregada posteriormente.
5. Dependencia tecnológica
La historia clínica electrónica depende de:
- electricidad;
- servidores;
- redes;
- sistemas de autenticación;
- software;
- dispositivos;
- mantenimiento;
- copias de seguridad.
Una falla informática puede impedir temporalmente el acceso a información que antes estaba disponible en papel.
Por eso, los sistemas sanitarios necesitan mecanismos de respaldo, recuperación ante desastres y continuidad operativa.
6. Sobrecarga de información
Más información disponible no significa necesariamente mejor información. Una HCE puede acumular miles de datos, informes y documentos a lo largo de la vida del paciente.
Si el sistema no organiza adecuadamente la información, el profesional puede enfrentarse a una verdadera sobrecarga informativa, dificultando la identificación de los datos clínicamente relevantes.
La calidad de la HCE depende, por lo tanto, no solamente de almacenar información, sino también de presentarla de manera útil.
7. Nuevos problemas derivados del diseño del sistema
La informática no es neutral desde el punto de vista clínico. Una interfaz mal diseñada puede:
- favorecer errores de selección;
- ocultar información importante;
- generar alertas excesivas;
- dificultar el registro;
- aumentar la carga administrativa;
- inducir a aceptar automáticamente determinadas opciones.
Una revisión sistemática publicada en 2024 sobre «nudges» o incentivos incorporados a las HCE y dirigidos a los médicos, encontró mejoras en determinadas medidas relacionadas con la incorporación de documentación y algunos aspectos de la atención, pero evidencias menos consistentes respecto de resultados clínicos, afectividad y seguridad del paciente.
Esto demuestra que la tecnología puede ayudar a la práctica clínica, pero también modificar el comportamiento de los profesionales.
La historia clínica no solamente cumple una función asistencial. También constituye un documento de relevancia médico-legal y puede adquirir especial importancia en situaciones de controversia sobre la atención recibida. (Responsabilidad profesional y mala praxis)
Historia clínica electrónica y derecho a la confidencialidad
Este es probablemente uno de los aspectos más importantes de la transformación digital de la medicina.
La confidencialidad no desaparece cuando la historia clínica pasa del papel a una plataforma informática.
Por el contrario, debe trasladarse al entorno digital mediante mecanismos técnicos, organizativos y jurídicos adecuados.
La confidencialidad constituye uno de los derechos fundamentales del paciente. Para conocer en profundidad este y otros derechos, puede consultarse nuestro artículo sobre [derechos del paciente].
La OMS señala que las expectativas tradicionales de privacidad y confidencialidad deben extenderse a quienes recopilan, almacenan, procesan y transmiten datos sanitarios digitales.
La literatura científica coincide en que los sistemas deben incorporar, entre otros elementos:
- autenticación segura;
- control de acceso;
- permisos según funciones;
- cifrado;
- registros de auditoría;
- trazabilidad;
- mecanismos de consentimiento;
- políticas de seguridad;
- capacitación del personal;
- procedimientos para situaciones de emergencia.
¿Qué ocurre en Argentina?
Argentina cuenta con un marco jurídico específico que protege la información contenida en la historia clínica.
La Ley 26.529 de Derechos del Paciente reconoce la historia clínica como un documento obligatorio y establece expresamente que puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se adopten mecanismos que garanticen la integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos.
La norma también exige accesos restringidos mediante claves de identificación y mecanismos destinados a controlar las modificaciones de los registros.
La misma normativa establece que el paciente es el titular de la historia clínica y tiene derecho a obtener una copia de ella.
Por otra parte, la Ley 25.326 de Protección de los Datos Personales considera la información referente a la salud como dato sensible y establece obligaciones específicas respecto de su tratamiento.
Los establecimientos sanitarios y profesionales pueden tratar datos relacionados con la salud respetando el secreto profesional. Además, quienes intervienen en el tratamiento de los datos están sujetos al deber de confidencialidad y deben adoptarse medidas técnicas y organizativas para evitar accesos, pérdidas, alteraciones o tratamientos no autorizados.
El propio marco normativo argentino reconoce así que la digitalización no reduce las obligaciones de confidencialidad: exige mecanismos adicionales para garantizarla.
¿Quién debería poder acceder a la historia clínica?
Esta es una de las preguntas más importantes cuando se pretende desarrollar una historia clínica electrónica interoperable. No todos los integrantes del sistema sanitario necesitan acceder a toda la información.
Un sistema adecuadamente diseñado debería aplicar el principio de mínimo privilegio, es decir, permitir el acceso solamente a la información necesaria para desarrollar una función legítima.
Por ejemplo, podrían establecerse diferentes niveles de acceso para:
- médicos tratantes;
- especialistas;
- personal de enfermería;
- farmacéuticos;
- personal administrativo;
- auditores;
- financiadores;
- investigadores;
- autoridades sanitarias.
Además, debería quedar registrado: quién accedió, cuándo accedió, desde dónde y qué información consultó o modificó.
La trazabilidad es particularmente importante porque permite detectar accesos indebidos y establecer responsabilidades.
La normativa argentina también contempla esta lógica. El Decreto Reglamentario 1089/2012 establece que el deber de confidencialidad alcanza a quienes acceden a la documentación clínica, incluidos quienes intervienen en funciones de aseguramiento o financiación de las prestaciones.
El acceso excepcional en situaciones de emergencia
Existe una dificultad particular. ¿Qué sucede si un paciente llega inconsciente a una guardia y el profesional necesita conocer sus antecedentes, alergias o medicación?
Un sistema demasiado restrictivo podría impedir el acceso justamente cuando resulta clínicamente necesario.
Por ello, los sistemas de HCE pueden incorporar mecanismos de acceso excepcional, habitualmente conocidos como «break glass» (en caso de emergencia, rompa el vidrio), que permiten superar temporalmente determinadas restricciones en situaciones justificadas.
Pero ese acceso no debería ser invisible. Debe quedar registrado y posteriormente ser susceptible de auditoría.
La revisión sistemática de Fernández-Alemán y colaboradores encontró que numerosos trabajos consideraban necesario permitir excepciones a las políticas habituales de acceso en situaciones de emergencia.
El desafío consiste, por lo tanto, en encontrar un equilibrio entre dos riesgos: restringir tanto el acceso que se perjudique la atención, o facilitar tanto el acceso que se vulnere la confidencialidad.
¿La historia clínica electrónica es más segura que la historia clínica en papel?
No existe una respuesta absoluta.
Una historia clínica en papel puede perderse, destruirse, ser sustraída o ser consultada por una persona no autorizada.
Una historia clínica electrónica puede sufrir una filtración masiva, un ataque informático o un acceso remoto indebido.
La diferencia fundamental es que los sistemas digitales permiten incorporar mecanismos de seguridad mucho más sofisticados, como:
- autenticación;
- cifrado;
- permisos diferenciados;
- registros de auditoría;
- trazabilidad;
- copias de seguridad;
- detección automática de accesos anómalos.
Pero esos mecanismos solamente son efectivos si están correctamente diseñados, implementados y supervisados.
La evidencia científica muestra precisamente que la seguridad y privacidad de las HCE continúan siendo áreas en las que existen importantes desafíos técnicos y organizativos.
Una condición fundamental: confianza del paciente
La historia clínica no es simplemente una base de datos. Es el soporte documental de una relación basada, entre otros elementos, en la confianza.
El paciente debe poder comunicar información íntima al profesional con la expectativa razonable de que será utilizada para su atención y protegida frente a accesos indebidos.
Si una persona teme que determinada información pueda ser conocida por terceros, podría omitir datos relevantes.
La revisión sistemática sobre privacidad en el intercambio de información sanitaria advierte precisamente que las preocupaciones sobre quién puede acceder a la información pueden afectar la relación terapéutica y la disposición del paciente a comunicarse abiertamente.
Por eso, la privacidad no constituye un obstáculo secundario frente a la eficiencia del sistema sanitario. Es una condición para mantener la confianza en él.
¿Debe existir una historia clínica electrónica interoperable para todo el sistema de salud?
Desde el punto de vista sanitario, la interoperabilidad ofrece importantes beneficios potenciales.
Un sistema en el que la información clínica relevante pueda acompañar al paciente independientemente del establecimiento donde sea atendido puede favorecer la continuidad asistencial y reducir la fragmentación de la atención.
Sin embargo, interoperabilidad no debería significar acceso indiscriminado.
El objetivo debería ser construir un sistema en el que la información pueda estar disponible:
para quien la necesita, cuando la necesita, para una finalidad legítima y con el nivel de acceso correspondiente.
Este principio permite compatibilizar dos derechos que en ocasiones parecen entrar en conflicto:
el derecho a recibir una atención sanitaria segura y coordinada y
el derecho a la intimidad y confidencialidad de la información sanitaria.
La evidencia disponible indica que estos objetivos no son necesariamente incompatibles, pero requieren una arquitectura tecnológica y una gobernanza adecuadas. Las revisiones sobre privacidad e interoperabilidad destacan precisamente la necesidad de combinar control de acceso, consentimiento, estándares técnicos, seguridad y políticas institucionales.
Conclusión
La historia clínica electrónica constituye una de las transformaciones más importantes de la medicina contemporánea.
Sus ventajas son considerables: permite disponer de información clínica con mayor rapidez, facilita la continuidad asistencial, puede disminuir determinados errores, favorece el seguimiento de enfermedades crónicas, facilita la investigación y puede aumentar la participación del paciente.
Pero digitalizar la historia clínica no garantiza por sí mismo, una mejor atención sanitaria.
También aparecen nuevos riesgos relacionados con la privacidad, la confidencialidad, los accesos no autorizados, los ciberataques, la interoperabilidad, la dependencia tecnológica y el exceso de información.
Por eso, el debate no debería plantearse como una elección entre historia clínica en papel o historia clínica electrónica.
El verdadero desafío es construir sistemas digitales que sean simultáneamente: accesibles, interoperables, seguros, auditables, eficientes y respetuosos de la autonomía, intimidad y confidencialidad del paciente.
En definitiva, la tecnología debe estar al servicio de la medicina y de la persona, y no convertir al paciente en un simple conjunto de datos digitales.
Una historia clínica electrónica verdaderamente centrada en el paciente no es aquella que permite que más personas accedan a más información, sino aquella que consigue que la información adecuada esté disponible para el profesional adecuado, en el momento adecuado, sin vulnerar los derechos de la persona a la que esa información pertenece.
