Errores de medicación en adultos mayores: riesgos y responsabilidad médica

Introducción

El uso de medicamentos es una de las herramientas fundamentales de la medicina moderna. Sin embargo, cuando las prescripciones son numerosas, las enfermedades crónicas se acumulan y las condiciones fisiológicas del paciente cambian con la edad, el tratamiento farmacológico puede convertirse también en una fuente significativa de riesgos.

En los adultos mayores, los errores de medicación, las interacciones farmacológicas, las dosis inadecuadas y la falta de seguimiento pueden contribuir a la aparición de caídas, fracturas, hemorragias, alteraciones del estado mental, deterioro funcional, hospitalizaciones e incluso la muerte.

Estos eventos no siempre obedecen a una conducta negligente, pueden presentarse incluso, con una atención correcta. Pero cuando existe una falla asistencial evitable, resulta necesario determinar sus características, sus consecuencias y la eventual responsabilidad de los profesionales o de la institución involucrada.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante su iniciativa Medication Without Harm, considera la seguridad de la medicación una prioridad internacional y destaca especialmente los riesgos asociados con la polifarmacia, las situaciones de alto riesgo y las transiciones entre distintos niveles de atención sanitaria.

Desde la perspectiva de la auditoría médica y la medicina legal, el tema exige una evaluación que vaya más allá de comprobar, qué medicamentos recibía el paciente. Es necesario reconstruir la secuencia de prescripción y administración, identificar posibles fallas, analizar la relación causal con el daño y establecer qué consecuencias clínicas y funcionales pueden atribuirse razonablemente al evento investigado.

1. Polifarmacia en el adulto mayor: un problema clínico y asistencial

La polifarmacia se define habitualmente como el uso simultáneo de varios medicamentos. Con frecuencia se utiliza el umbral de cinco o más fármacos, aunque esta cifra no constituye por sí sola un diagnóstico de tratamiento inadecuado ni una prueba de riesgo individual.

En las personas mayores, la coexistencia de hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, enfermedad renal, trastornos osteoarticulares, alteraciones del sueño y otras enfermedades crónicas puede justificar el uso de numerosos medicamentos. El objetivo de la revisión farmacológica no debe ser reducir indiscriminadamente la cantidad, sino comprobar que cada fármaco tenga una indicación vigente, una relación beneficio-riesgo favorable y una pauta adecuada a las características del paciente.

El riesgo aumenta cuando se acumulan prescripciones realizadas por distintos profesionales sin una revisión integral, se mantienen tratamientos cuya indicación original ha desaparecido o se agregan nuevos medicamentos sin considerar los que el paciente ya recibe.

1.1. Cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento

El envejecimiento puede modificar la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los medicamentos, así como la sensibilidad del organismo a sus efectos.

Entre los cambios clínicamente relevantes se encuentran:

Disminución de la función renal, que puede reducir la eliminación de determinados fármacos o sus metabolitos.
Modificaciones de la composición corporal, con cambios en la proporción de agua y grasa que afectan la distribución de algunos medicamentos.
Alteraciones del metabolismo hepático, cuya magnitud depende de la edad, las enfermedades concomitantes y los fármacos involucrados.
Mayor sensibilidad a determinados medicamentos sedantes y a otros que afectan la presión arterial, el equilibrio o el estado cognitivo.
Menor capacidad para compensar situaciones como la deshidratación, la hipotensión y las alteraciones metabólicas.

Estos cambios no se presentan de igual manera en todas las personas mayores. Por ello, la edad cronológica no basta para determinar una dosis: deben considerarse la función renal y hepática, el peso, la fragilidad, las comorbilidades, la situación funcional y las características farmacológicas de cada sustancia.

1.2. Polifarmacia apropiada e inapropiada

La distinción tiene importancia clínica y médico-legal.

La polifarmacia puede ser apropiada cuando cada medicamento responde a una necesidad terapéutica definida, existe evidencia que respalda su uso y el conjunto del tratamiento se revisa periódicamente.

Por el contrario, puede ser problemática cuando hay duplicaciones innecesarias, interacciones clínicamente relevantes, dosis excesivas, tratamientos sin indicación vigente, falta de monitorización o medicamentos cuyos riesgos superan los beneficios esperables en ese paciente.

En consecuencia, no debe juzgarse la calidad asistencial por el número de fármacos prescritos. La cuestión central es si el tratamiento fue razonable, individualizado, debidamente supervisado y coherente con los objetivos terapéuticos.

2. Errores de medicación: tipos y etapas del proceso asistencial

Un error de medicación es un incidente prevenible que puede provocar un uso inadecuado de un medicamento o daño al paciente. Puede producirse en distintas etapas del proceso, desde la prescripción inicial hasta la administración y el seguimiento.

La investigación requiere identificar no solamente qué ocurrió, sino también cómo se originó y qué barreras de seguridad fallaron.

2.1. Errores de prescripción

Los errores de prescripción pueden incluir:

Indicación de un medicamento sin justificación clínica suficiente.
Selección de un fármaco inadecuado para las condiciones del paciente.
Dosis superior a la apropiada para su función renal, edad fisiológica o situación clínica.
Intervalos de administración incorrectos.
Duplicación de principios activos o de efectos farmacológicos.
Falta de consideración de alergias, contraindicaciones o interacciones relevantes.
Mantenimiento de tratamientos que requieren reevaluación y cuya indicación ha desaparecido.

No toda decisión terapéutica discutible constituye un error culpable. La evaluación debe considerar la información disponible al momento de prescribir, las alternativas razonables, la urgencia clínica y los estándares profesionales aplicables.

2.2. Errores de dispensación y administración

La medicación correctamente prescrita también puede ocasionar daños cuando se dispensa o administra de manera incorrecta.

Entre los incidentes que deben investigarse se encuentran la administración al paciente equivocado, la utilización de una dosis diferente de la indicada, la confusión entre medicamentos de nombres o presentaciones similares, la vía incorrecta y los errores de horario.

En las instituciones sanitarias también deben examinarse las condiciones de preparación, conservación, identificación y suministro de los medicamentos, así como los procedimientos de doble verificación cuando estén indicados.

La ausencia de un registro de administración no demuestra automáticamente que el fármaco no se haya administrado. Del mismo modo, una anotación aislada no siempre acredita que se hayan cumplido todas las condiciones previstas. La documentación debe contrastarse con los demás elementos clínicos disponibles.

2.3. Errores de monitorización y seguimiento

La seguridad farmacológica no termina cuando se prescribe o administra un medicamento. Determinados tratamientos requieren controles clínicos, análisis de laboratorio, vigilancia de efectos adversos o ajustes según la evolución.

Puede existir una falla asistencial cuando no se realizan controles indicados, no se interpretan resultados relevantes, se ignoran signos de toxicidad o se mantiene una dosis que debía ser revisada ante un cambio clínico significativo.

La auditoría debe determinar si el control era necesario, cuándo correspondía realizarlo, qué información estaba disponible y si una intervención oportuna habría podido evitar o limitar el daño.

2.4. Errores durante las transiciones asistenciales

Los cambios entre domicilio, residencia geriátrica, guardia, internación y alta hospitalaria constituyen momentos especialmente sensibles. En esas transiciones pueden producirse omisiones, duplicaciones, interrupciones involuntarias o discrepancias entre la medicación habitual y la nueva prescripción.

Una conciliación farmacológica adecuada debe establecer qué medicamentos recibía realmente el paciente, cuáles deben continuar, cuáles deben suspenderse y qué cambios requieren vigilancia. La información debe transmitirse de manera comprensible al paciente, a sus cuidadores y a los profesionales que asumirán su atención.

La falta de comunicación entre servicios puede constituir un factor contribuyente, pero su relevancia jurídica debe evaluarse en relación con las obligaciones concretas de cada interviniente y el daño efectivamente producido.

3. Interacciones farmacológicas: cuando la combinación aumenta el riesgo

Una interacción farmacológica ocurre cuando el efecto de un medicamento se modifica por la presencia de otro fármaco, un alimento, una sustancia o una condición clínica. Algunas interacciones son buscadas y forman parte de tratamientos correctos; otras pueden reducir la eficacia terapéutica o aumentar la probabilidad de toxicidad.

En los adultos mayores, el riesgo adquiere especial importancia cuando coinciden enfermedades crónicas, cambios de función renal o hepática, fragilidad y tratamientos con efectos farmacológicos superpuestos.

3.1. Interacciones que deben investigarse

Entre las combinaciones y situaciones de interés clínico se encuentran:

Medicamentos sedantes y depresores del sistema nervioso central. La combinación de opioides con benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso central puede incrementar la sedación y el riesgo de depresión respiratoria. Otros fármacos sedantes pueden agravar la inestabilidad, la confusión y el deterioro de la atención.

Anticoagulantes y medicamentos que aumentan el sangrado. Determinadas combinaciones pueden incrementar el riesgo hemorrágico. Ante una hemorragia digestiva o intracraneal, corresponde evaluar los fármacos utilizados, las dosis, las indicaciones, las interacciones y los controles requeridos.

Medicamentos antihipertensivos y otros fármacos que reducen la presión arterial. En determinados pacientes, la suma de efectos puede favorecer la hipotensión sintomática, el mareo o el síncope, especialmente si existe deshidratación o una enfermedad aguda concomitante.

Fármacos que prolongan el intervalo QT. Algunas combinaciones pueden incrementar el riesgo de arritmias potencialmente graves, particularmente ante factores predisponentes como alteraciones electrolíticas, cardiopatías o dosis inadecuadas.

Medicamentos que favorecen la hipoglucemia. Los tratamientos antidiabéticos pueden producir episodios de hipoglucemia si las dosis no se ajustan a la ingesta, la función renal, los cambios en la alimentación o la evolución clínica.

Antiinflamatorios y otros medicamentos con efectos renales o gastrointestinales. Ciertas combinaciones pueden aumentar el riesgo de lesión renal, retención de líquidos o hemorragia digestiva, según el perfil del paciente y el tratamiento concomitante.

Estos ejemplos representan situaciones que deben evaluarse individualmente. La presencia de una combinación potencialmente riesgosa no demuestra que se haya producido una interacción clínicamente significativa ni que esta sea la causa del daño.

3.2. Cómo debe evaluarse una interacción en una pericia médica

La investigación debe establecer:

Qué medicamentos se administraron efectivamente, en qué dosis y durante cuánto tiempo.
Si la interacción está respaldada por evidencia farmacológica y si era clínicamente relevante para ese paciente.
Si existían factores predisponentes, como insuficiencia renal, deshidratación, alteraciones electrolíticas o antecedentes de caídas.
Si el efecto adverso era conocido y qué medidas de prevención o monitorización resultaban razonables.
Si la cronología y las manifestaciones clínicas son compatibles con el mecanismo farmacológico propuesto.
Si existen causas alternativas que expliquen el evento.

La plausibilidad farmacológica constituye un elemento de análisis, no una demostración suficiente de causalidad. La conclusión debe surgir de la integración de los antecedentes, los registros clínicos, los estudios complementarios y la evolución del paciente.

4. La cascada farmacológica: tratar los efectos adversos como si fueran nuevas enfermedades

La cascada farmacológica es una secuencia en la que un efecto adverso de un medicamento se interpreta como una nueva enfermedad y conduce a la prescripción de otro fármaco para tratarla. Este segundo medicamento puede producir nuevas reacciones adversas, lo que favorece la incorporación de más tratamientos.

El problema aparece cuando no se reconoce la relación entre el síntoma y el tratamiento original, y se responde agregando medicación sin revisar suficientemente la causa.

4.1. Ejemplo clínico hipotético

Una persona mayor recibe un medicamento que puede producir mareos o hipotensión. Comienza a presentar inestabilidad al ponerse de pie. Si el síntoma se interpreta como una enfermedad independiente, podría agregarse otro tratamiento sin revisar la prescripción inicial.

Si posteriormente aparecen nuevas manifestaciones derivadas del conjunto de medicamentos, el paciente puede quedar expuesto a una secuencia de intervenciones que aumenta la complejidad terapéutica y el riesgo de daño.

En otro escenario, un medicamento puede producir alteraciones gastrointestinales, que motivan una nueva prescripción sin una evaluación suficiente de su posible origen farmacológico.

Estos ejemplos no significan que toda nueva prescripción sea incorrecta. La aparición de síntomas nuevos exige considerar tanto una enfermedad independiente como un posible efecto adverso, y decidir con base en la evaluación clínica.

4.2. Qué debe revisar el auditor

Para identificar una posible cascada farmacológica es útil construir una cronología que incluya:

Fecha de inicio y motivo de cada medicamento.
Aparición de nuevos síntomas o alteraciones clínicas.
Incorporación de nuevos fármacos y justificación documentada.
Cambios de dosis y suspensiones.
Resultados de laboratorio y otras pruebas pertinentes.
Evolución después de cada intervención.

El objetivo es determinar si existió una secuencia causal farmacológicamente plausible, si se evaluaron alternativas diagnósticas razonables y si una revisión oportuna del tratamiento habría podido evitar nuevas prescripciones o limitar el daño.

4.3. Deprescripción y revisión terapéutica

La deprescripción consiste en revisar y, cuando corresponde, reducir o suspender de manera planificada medicamentos cuyo balance entre beneficios y riesgos ya no resulta favorable.

No debe confundirse con retirar tratamientos de forma indiscriminada. La suspensión brusca de determinados fármacos puede producir síntomas de abstinencia, descompensaciones o recaídas. Por eso, las modificaciones deben ser individualizadas, supervisadas y acompañadas de seguimiento cuando sea necesario.

Desde el punto de vista institucional, una revisión periódica de la medicación puede ayudar a identificar duplicaciones, indicaciones vencidas, interacciones y tratamientos que requieren ajustes.

5. Consecuencias clínicas: caídas, deterioro funcional y mortalidad

Los errores de medicación pueden ocasionar daños de gravedad variable. En la auditoría médico-legal es importante distinguir entre el efecto farmacológico, el evento clínico desencadenado y las secuelas que finalmente presenta el paciente.

5.1. Caídas y fracturas

La sedación, la alteración del equilibrio, la hipotensión ortostática, el síncope y la hipoglucemia pueden contribuir a las caídas. En una persona mayor con osteoporosis, una caída puede producir una fractura de cadera, pelvis, muñeca u otra lesión con consecuencias funcionales importantes.

La investigación debe considerar que las caídas son multifactoriales. Pueden intervenir trastornos de la marcha, deterioro cognitivo, alteraciones visuales, barreras ambientales, debilidad muscular, enfermedades agudas y antecedentes de caídas, además de los medicamentos.

Por lo tanto, el hallazgo de un tratamiento que incrementa el riesgo de caída no permite atribuirle automáticamente la totalidad del accidente. Debe analizarse su contribución concreta y la posible interacción con otros factores.

5.2. Delirium y alteraciones cognitivas

El delirium es un síndrome de comienzo agudo o subagudo, caracterizado por alteraciones de la atención y la conciencia, con curso fluctuante y cambios cognitivos asociados. Puede ser precipitado por enfermedades, infecciones, deshidratación, trastornos metabólicos, dolor, privación del sueño y determinados medicamentos.

En el adulto mayor, una modificación reciente del tratamiento o la acumulación de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso central pueden constituir elementos relevantes de la investigación.

La auditoría debe evitar dos errores opuestos: atribuir toda confusión a la edad o a una demencia preexistente, o asumir que cualquier alteración cognitiva durante un tratamiento es necesariamente farmacológica.

5.3. Hemorragias, alteraciones metabólicas y lesión renal

Algunos errores de dosificación, interacciones o fallas de monitorización pueden contribuir a hemorragias, hipoglucemias, trastornos electrolíticos, lesión renal aguda y otras complicaciones.

La evaluación debe integrar los síntomas, los signos clínicos, los resultados de laboratorio, las dosis administradas, los antecedentes y el momento de aparición del cuadro.

En los casos graves, es necesario establecer si la complicación era previsible, si existían medidas razonables para reducir el riesgo y si se detectó y trató oportunamente.

5.4. Deterioro funcional y pérdida de autonomía

El daño no termina necesariamente con la resolución del episodio agudo. Una caída con fractura, una internación prolongada, un delirium o una complicación metabólica pueden asociarse con pérdida de movilidad, dependencia para las actividades cotidianas, necesidad de rehabilitación o institucionalización.

La evaluación médico-legal debe distinguir la situación funcional previa de la posterior al evento. También debe considerar la recuperación esperable, las enfermedades concomitantes, la fragilidad previa y los factores que pueden haber limitado la rehabilitación.

5.5. Fallecimiento

Cuando un paciente fallece durante un tratamiento farmacológico o después de un evento adverso, la proximidad temporal no demuestra, por sí misma, causalidad.

La investigación puede requerir revisar la historia clínica completa, los registros de administración, la evolución de los signos vitales, los análisis de laboratorio, las interconsultas, los tratamientos de rescate y, cuando exista, el informe de autopsia.

La conclusión debe diferenciar entre causa inmediata de muerte, enfermedades subyacentes, factores contribuyentes y posible intervención de un error de medicación. También debe explicitar el grado de certeza que permite alcanzar la evidencia disponible.

6. Responsabilidad médica e institucional: cuándo un error puede constituir una falla asistencial

La existencia de un evento adverso no implica automáticamente responsabilidad profesional. Para evaluar una eventual mala praxis deben analizarse las circunstancias concretas de la atención, los deberes profesionales aplicables, la previsibilidad del riesgo, las medidas que razonablemente podían adoptarse y la relación causal entre la conducta investigada y el daño.

En el análisis médico-legal es fundamental distinguir cuatro situaciones:

Reacción adversa a un medicamento: respuesta perjudicial no intencionada que aparece con su utilización. Puede producirse incluso cuando el tratamiento es correcto.
Error de medicación: incidente prevenible que puede ocurrir durante la prescripción, dispensación, administración o monitorización.
Falla asistencial: incumplimiento de una medida de atención o seguridad que resultaba exigible en las circunstancias del caso.
Responsabilidad jurídica: conclusión que requiere valorar los hechos probados, el daño, la causalidad y los presupuestos legales aplicables.

Estas categorías pueden coincidir, pero no son equivalentes. Un error puede no ocasionar daño, una reacción adversa puede ocurrir sin error y una falla asistencial puede contribuir a un resultado sin ser necesariamente su causa única.

6.1. Responsabilidad del profesional prescriptor

La evaluación puede incluir la pertinencia de la indicación, la selección del medicamento, la dosis, la consideración de las contraindicaciones, las interacciones previsibles y la necesidad de controles.

También debe examinarse si el profesional disponía de información suficiente y si actuó de acuerdo con los conocimientos y estándares razonablemente exigibles en ese momento.

No corresponde juzgar una decisión exclusivamente a partir del desenlace. El análisis debe reconstruir las circunstancias clínicas existentes cuando se tomó la decisión, evitando tanto la justificación automática de toda conducta como la atribución retrospectiva de culpa por el solo hecho de que el resultado haya sido desfavorable.

6.2. Responsabilidad en la administración y supervisión

En enfermería y en otros ámbitos de administración de medicamentos, deben revisarse las indicaciones vigentes, la identificación del paciente, la dosis, la vía, el horario, los registros y las medidas de control previstas.

También es relevante determinar si existían instrucciones contradictorias, dificultades de comunicación, deficiencias de capacitación, sobrecarga de trabajo o procedimientos inseguros.

La responsabilidad individual no debe presumirse a partir de una función laboral. Debe establecerse qué intervención correspondía a cada persona, qué información tenía disponible y si su conducta tuvo relevancia en la producción del daño.

6.3. Responsabilidad de la institución sanitaria

La seguridad de la medicación depende de procesos que exceden la actuación de un profesional aislado. Una institución debe contar con mecanismos adecuados de prescripción, dispensación, administración, conciliación farmacológica, registro y vigilancia de eventos adversos.

En una auditoría institucional conviene examinar:

Protocolos para medicamentos de alto riesgo.
Procedimientos de conciliación al ingreso, durante los traslados y al alta.
Acceso a información farmacológica actualizada.
Sistemas de identificación de pacientes y medicamentos.
Mecanismos para detectar interacciones, duplicaciones y errores de dosis.
Capacitación del personal y condiciones de trabajo.
Comunicación entre médicos, enfermería, farmacia, pacientes y cuidadores.
Registro, notificación, análisis y seguimiento de incidentes.

Una falla organizativa puede contribuir al error individual o permitir que un riesgo permanezca sin detectar. Sin embargo, la existencia de una deficiencia institucional no basta para atribuirle cualquier daño: es necesario analizar su conexión con el episodio concreto.

7. Auditoría médico-legal de la medicación: metodología de investigación

La auditoría debe responder una pregunta central: ¿el daño sufrido por el paciente guarda una relación causal suficientemente fundamentada con un error de medicación o una falla asistencial?

Para ello, no basta con identificar medicamentos potencialmente peligrosos. Es necesario integrar la información farmacológica con la evolución clínica y la documentación disponible.

7.1. Reconstrucción cronológica

El primer paso consiste en elaborar una línea de tiempo que incluya:

Estado clínico y funcional previo al evento.
Medicación habitual y antecedentes farmacológicos relevantes.
Nuevas prescripciones, cambios de dosis y suspensiones.
Registros de administración efectiva.
Aparición de síntomas y signos de alarma.
Resultados de laboratorio y estudios complementarios.
Intervenciones médicas y respuesta al tratamiento.
Momento de aparición del daño y evolución posterior.

Esta reconstrucción permite identificar relaciones temporales, contradicciones documentales y posibles omisiones en el proceso asistencial.

7.2. Evaluación de la adecuación farmacológica

Cada medicamento debe examinarse considerando su indicación, dosis, duración, interacciones, contraindicaciones y necesidad de seguimiento.

Los criterios STOPP/START, en su tercera versión, constituyen una herramienta reconocida para identificar prescripciones potencialmente inapropiadas y omisiones terapéuticas en adultos mayores. La versión publicada en 2023 reúne 190 criterios y fue desarrollada mediante revisión de evidencia y consenso de expertos. No reemplaza el juicio clínico ni constituye, por sí sola, una prueba de negligencia. Publicación científica STOPP/START, versión 3.

También pueden utilizarse sistemas de información farmacológica y herramientas de detección de interacciones, verificando la relevancia clínica de cada alerta. Una advertencia informática no demuestra que la interacción se haya producido, del mismo modo que la ausencia de una alerta no garantiza que el tratamiento fuera seguro.

7.3. Evaluación del nexo causal

El análisis causal debe considerar, entre otros aspectos:

La plausibilidad del mecanismo farmacológico propuesto.
La relación temporal entre la exposición y el evento.
La dosis administrada y las características del paciente.
La presencia de signos clínicos o resultados de laboratorio compatibles.
La evolución después de modificar o suspender el tratamiento, cuando esa información exista.
Las enfermedades previas y otras causas alternativas.
La existencia de factores concurrentes que hayan podido aumentar la vulnerabilidad.

No siempre será posible alcanzar una certeza absoluta. En ese caso, el informe debe explicitar los elementos favorables y contrarios a la hipótesis causal, las limitaciones documentales y el grado de fundamentación de las conclusiones.

7.4. Evaluación del daño corporal y funcional

Cuando el evento produce secuelas, deben establecerse la situación previa, las lesiones o complicaciones efectivamente sufridas, el tratamiento requerido, la evolución, las limitaciones persistentes y el pronóstico.

En adultos mayores, esta evaluación exige especial cuidado porque el deterioro puede obedecer a múltiples factores. La enfermedad de base, la fragilidad previa, la inmovilidad, las complicaciones de la internación y el propio evento farmacológico pueden actuar conjuntamente.

La tarea pericial consiste en identificar y fundamentar las consecuencias atribuibles al evento investigado, sin adjudicar automáticamente todo el deterioro posterior a una única causa.

8. Matriz práctica para auditar errores de medicación

La siguiente matriz puede utilizarse como guía inicial en la revisión de historias clínicas de hospitales, clínicas, residencias geriátricas y otros establecimientos asistenciales.

Área	Preguntas de auditoría	Evidencia que debe buscarse
Prescripción	¿Cada medicamento tenía una indicación justificada?	Órdenes médicas, diagnósticos y evolución clínica.
Dosificación	¿La dosis y el intervalo eran adecuados?	Prescripciones, función renal, peso y datos clínicos pertinentes.
Interacciones	¿Existían combinaciones de riesgo clínicamente relevantes?	Lista completa de medicamentos, alertas y bibliografía farmacológica.
Administración	¿Se administró el medicamento indicado, en la dosis y horario correspondientes?	Planillas de enfermería, registros electrónicos y hojas de administración.
Monitorización	¿Se realizaron los controles requeridos?	Laboratorio, signos vitales, controles clínicos y evolución.
Conciliación	¿Se verificó la medicación en los cambios de nivel asistencial?	Listas de medicación al ingreso, traslados y alta.
Cascada farmacológica	¿Se investigó si los nuevos síntomas podían ser efectos adversos?	Cronología de síntomas, nuevas prescripciones y reevaluaciones.
Daño	¿Qué lesión o deterioro se produjo?	Diagnósticos, estudios, evolución y evaluación funcional.
Causalidad	¿Qué evidencia relaciona el tratamiento con el evento?	Secuencia temporal, mecanismo plausible y diagnósticos alternativos.
Organización	¿Hubo fallas de comunicación, protocolos o supervisión?	Procedimientos institucionales, registros e informes de incidentes.

La matriz orienta la investigación, pero no debe aplicarse como una lista de verificación cuyo resultado determine automáticamente la existencia de mala praxis. Cada hallazgo necesita interpretación clínica y contextual.

9. Casos hipotéticos para comprender la aplicación pericial

Caso 1. Caída con fractura de cadera durante una internación

Una persona de edad avanzada, previamente capaz de caminar con asistencia mínima, recibe varios medicamentos. Después de un cambio terapéutico, presenta somnolencia y episodios de mareo. Días más tarde sufre una caída y una fractura de cadera.

La auditoría debe investigar la relación temporal entre las modificaciones farmacológicas y los síntomas, las dosis administradas, la presión arterial, la función renal, la movilidad previa y las medidas de prevención de caídas.

También debe examinarse si el paciente tenía supervisión apropiada, si existían factores ambientales y si se habían registrado episodios previos de inestabilidad.

Conclusión pericial posible: si la evidencia demuestra que un efecto farmacológico contribuyó de forma relevante a la caída, corresponde analizar si ese riesgo era previsible y si existieron medidas razonables para evitarlo. La atribución final dependerá de los datos del caso.

Caso 2. Deterioro clínico por una posible cascada farmacológica

Una persona mayor desarrolla síntomas gastrointestinales después de comenzar un tratamiento. Se prescribe un segundo medicamento para controlarlos, pero no se reevalúa suficientemente la indicación inicial. Posteriormente aparecen nuevas alteraciones que requieren más intervenciones.

La revisión debe establecer si los síntomas iniciales eran compatibles con un efecto adverso, si existían diagnósticos alternativos y si la incorporación de nuevos fármacos estaba justificada.

Conclusión pericial posible: la secuencia puede revelar una cascada farmacológica, pero para determinar una falla asistencial debe demostrarse que la evaluación o las decisiones se apartaron de lo razonablemente exigible y que esa conducta tuvo relevancia causal en el daño.

Caso 3. Hemorragia grave en un paciente anticoagulado

Un adulto mayor que recibe un anticoagulante presenta una hemorragia grave durante una internación. Entre sus antecedentes figuran enfermedad renal y cambios recientes en la medicación.

La investigación debe reconstruir la pauta anticoagulante, las dosis efectivamente administradas, las posibles interacciones, los controles indicados, la evolución de la función renal y el momento en que aparecieron los signos de sangrado.

También debe determinar si la hemorragia pudo presentarse como complicación conocida aun con un tratamiento correcto, o si existen elementos que indiquen una dosis inadecuada, una interacción relevante o una falla de vigilancia.

Conclusión pericial posible: la existencia de una hemorragia durante el tratamiento no demuestra por sí sola un error. La atribución requiere evaluar la adecuación terapéutica, la previsibilidad, la prevención y el nexo causal.

Caso 4. Fallecimiento tras una complicación farmacológica

Una persona mayor con varias enfermedades crónicas presenta un deterioro agudo y fallece. La documentación muestra cambios recientes en la medicación y alteraciones de laboratorio.

La auditoría debe determinar si las modificaciones estaban justificadas, si las dosis eran apropiadas, si se realizaron los controles necesarios y si las manifestaciones clínicas son compatibles con una complicación farmacológica.

Si existe autopsia, sus hallazgos deben integrarse con la historia clínica y los datos toxicológicos o analíticos disponibles cuando resulten pertinentes.

Conclusión pericial posible: el informe debe diferenciar la causa de muerte, los factores contribuyentes y la eventual participación de un error de medicación. Si la evidencia no permite establecer una atribución concluyente, esa limitación debe quedar expresamente documentada.

10. Siniestralidad sanitaria: indicadores para la gestión del riesgo

Desde la perspectiva de las instituciones sanitarias y las aseguradoras, la seguridad de la medicación también puede analizarse mediante indicadores que permitan detectar tendencias, priorizar intervenciones y evaluar los resultados de las medidas preventivas.

Entre los indicadores posibles se encuentran:

Errores de medicación notificados por cada 1.000 días-paciente.
Eventos adversos farmacológicos con daño por cada 1.000 internaciones.
Caídas con lesión en pacientes expuestos a determinados factores de riesgo.
Porcentaje de pacientes con conciliación farmacológica documentada al ingreso y al alta.
Porcentaje de prescripciones de alto riesgo con los controles requeridos.
Reingresos potencialmente relacionados con eventos farmacológicos.
Tiempo transcurrido entre la identificación de un signo de toxicidad y la intervención clínica.
Incidentes repetidos asociados con un mismo proceso asistencial.

Estos indicadores requieren definiciones operativas claras y criterios uniformes de registro. Las comparaciones entre instituciones deben considerar las diferencias de población, complejidad asistencial, exposición a medicamentos y métodos de detección.

Un aumento de las notificaciones no implica necesariamente un empeoramiento de la seguridad: también puede reflejar una mejora en la cultura de reporte. Del mismo modo, una tasa baja de incidentes notificados no demuestra que no existan errores.

10.1. Costos y consecuencias económicas

Los eventos adversos relacionados con medicamentos pueden generar costos directos, como internaciones, estudios complementarios, intervenciones, rehabilitación y cuidados prolongados. También pueden producir consecuencias funcionales que aumenten la necesidad de asistencia domiciliaria o institucional.

En el análisis de un reclamo, es necesario distinguir los gastos efectivamente documentados de los costos futuros proyectados. Estos últimos deben fundamentarse en las secuelas, el pronóstico, las necesidades previsibles de tratamiento y los precios de referencia pertinentes.

No corresponde atribuir automáticamente todos los gastos posteriores al evento farmacológico. La evaluación debe considerar la evolución esperable de las enfermedades preexistentes y los costos que probablemente se habrían producido aun sin el incidente.

Para las aseguradoras, una auditoría rigurosa contribuye a estimar la exposición económica con mayor fundamento. Para las instituciones, permite identificar procesos que requieren corrección y evaluar si las intervenciones preventivas reducen los eventos y sus consecuencias.

11. Prevención de errores de medicación en instituciones sanitarias

La prevención exige un enfoque sistémico que combine revisión clínica, procedimientos seguros, capacitación y seguimiento.

Entre las medidas más relevantes se encuentran:

Revisión periódica de la medicación. Evaluar la indicación, la dosis, la duración, las duplicaciones y las interacciones, especialmente después de cambios clínicos o nuevas internaciones.

Conciliación farmacológica. Comparar sistemáticamente la medicación previa con la indicada en cada transición asistencial y documentar los cambios.

Identificación de pacientes de mayor riesgo. Prestar especial atención a personas con fragilidad, deterioro cognitivo, insuficiencia renal, antecedentes de caídas o tratamientos con medicamentos de alto riesgo.

Protocolos de dosificación y monitorización. Establecer procedimientos claros para los fármacos que requieren ajustes o controles específicos.

Comunicación interdisciplinaria. Facilitar el intercambio de información entre médicos, enfermería, farmacia, pacientes y cuidadores.

Registro y análisis de incidentes. Investigar los errores y los eventos adversos para identificar causas inmediatas y factores organizativos, evitando que la respuesta se limite a buscar un responsable individual.

Información al paciente y a sus cuidadores. Explicar los cambios del tratamiento, los horarios, las precauciones y los signos de alarma que requieren consulta.

La implementación de estas medidas debe adaptarse a las características de cada institución y a los recursos disponibles, sin perder de vista los estándares de atención exigibles.

12. Marco jurídico y documentación en Argentina

En Argentina, la evaluación de los errores de medicación debe considerar el marco normativo aplicable, las obligaciones profesionales, los protocolos pertinentes y las circunstancias concretas de la atención.

La Ley 26.529, de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, regula aspectos relevantes de la información sanitaria, el consentimiento informado y la historia clínica. Su artículo 12 define la historia clínica como un documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que debe constar toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

El texto normativo puede consultarse en el sitio oficial: Ley 26.529 — Derechos del Paciente.

En una investigación médico-legal, la historia clínica constituye una fuente central para reconstruir la asistencia, pero debe evaluarse junto con los registros de enfermería, las indicaciones farmacológicas, los resultados de laboratorio, los informes de interconsultas y los demás antecedentes pertinentes.

Una documentación incompleta puede dificultar la reconstrucción de los hechos, pero su ausencia no permite inferir automáticamente que una conducta no se realizó ni demuestra por sí sola que existió mala praxis. Su relevancia dependerá de la información faltante, las obligaciones de registro y el contexto del caso.

La determinación de responsabilidad jurídica exige, además, analizar las normas aplicables y los presupuestos de responsabilidad correspondientes. La conclusión médica sobre causalidad y daño debe diferenciarse de la calificación jurídica definitiva, que compete a la autoridad correspondiente según el ámbito del reclamo.

13. El papel del médico legista y del auditor médico

El médico legista puede aportar una evaluación independiente de los aspectos clínicos y causales del caso. Su tarea no consiste en confirmar de antemano la versión de una de las partes, sino en examinar críticamente la evidencia y establecer qué conclusiones están científicamente justificadas.

Entre sus funciones se encuentran:

Reconstruir la secuencia temporal de prescripción, administración y aparición del daño.
Identificar errores de medicación e interacciones potencialmente relevantes.
Evaluar la adecuación de las dosis y de la monitorización.
Analizar la plausibilidad del nexo causal y las explicaciones alternativas.
Determinar las consecuencias clínicas, funcionales y médico-legales.
Identificar limitaciones documentales y precisar el grado de certeza de las conclusiones.
Diferenciar los hallazgos objetivos de las inferencias y de las cuestiones jurídicas que exceden la competencia médica.

Para aseguradoras y estudios jurídicos, este trabajo permite contar con una evaluación técnica fundamentada antes de formular o responder un reclamo. Para las instituciones sanitarias, facilita el análisis de incidentes y la implementación de medidas correctivas.

Una auditoría de calidad debe poder concluir que existió una falla relevante, que el daño no puede atribuirse con suficiente fundamento a esa falla o que la información disponible resulta insuficiente para resolver determinados puntos. La independencia pericial exige admitir cualquiera de esas posibilidades.

Conclusiones

Los errores de medicación y los problemas relacionados con la polifarmacia representan un desafío importante para la seguridad asistencial de los adultos mayores. La acumulación de enfermedades, los cambios fisiológicos del envejecimiento y las transiciones entre distintos niveles de atención pueden aumentar la complejidad del tratamiento y favorecer incidentes con consecuencias graves.

Sin embargo, ni la cantidad de medicamentos ni la aparición de un evento adverso permiten establecer automáticamente una conducta negligente. La investigación debe determinar si existió un error prevenible, si la atención se apartó de lo razonablemente exigible, qué daño se produjo y en qué medida puede atribuirse a la conducta investigada.

Desde la medicina legal, la auditoría farmacológica ofrece una metodología para reconstruir los hechos, evaluar la adecuación del tratamiento, identificar posibles cascadas de prescripción y analizar la relación causal entre la medicación y las consecuencias clínicas.

Desde la gestión sanitaria, permite reconocer vulnerabilidades, mejorar los procedimientos y reducir riesgos evitables. Desde la perspectiva de las aseguradoras y los estudios jurídicos, contribuye a valorar los reclamos con criterios objetivos, distinguiendo los daños atribuibles de aquellos que responden a la evolución natural de las enfermedades u otras causas.

El objetivo de una auditoría médico-legal rigurosa no es encontrar culpables a partir de un desenlace desfavorable, sino establecer qué ocurrió, qué puede demostrarse y cuáles son las consecuencias médicas atribuibles. Esa es la base para una evaluación justa de la responsabilidad, una valoración fundada del daño y una prevención efectiva de futuros eventos.

Bibliografía y fuentes de consulta

Organización Mundial de la Salud. Medication Without Harm. Iniciativa mundial para reducir los daños evitables relacionados con la medicación. Disponible en: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm/
Organización Mundial de la Salud. Medication safety in polypharmacy: technical report. Ginebra: OMS; 2019. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.11
O’Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European Geriatric Medicine. 2023;14:625–632. doi:10.1007/s41999-023-00777-y. Texto completo: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/10447584/
Argentina. Ley 26.529. Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Texto actualizado disponible en el portal oficial de normativa nacional: https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-26529-160432/texto