El nexo causal en Medicina Legal: cómo diferenciar la evolución natural de una patología de la mala praxis
En medicina legal, uno de los problemas más complejos consiste en determinar si el daño que presenta un paciente es consecuencia de la evolución natural de una enfermedad, de una complicación inherente al tratamiento, de una condición previa o de una conducta médica que se apartó de la práctica adecuada y produjo, agravó o aceleró el resultado.
La existencia de un resultado desfavorable no permite, por sí sola, afirmar que hubo mala praxis. Para establecer responsabilidad médica es necesario analizar, entre otros elementos, si existió una conducta médicamente reprochable y, fundamentalmente, si existe un nexo causal entre esa conducta y el daño que se reclama.
Por eso, en medicina legal, la pregunta no debería ser solamente: “¿Qué le ocurrió al paciente?” sino también: “¿Qué habría ocurrido con este paciente si la conducta cuestionada no hubiera tenido lugar?”
Esta segunda pregunta introduce uno de los conceptos centrales del razonamiento causal contemporáneo: el análisis contrafáctico.
¿Qué es el nexo causal?
El nexo causal es la relación de causa y efecto que permite vincular, una determinada acción u omisión con un determinado resultado.
En el ámbito médico-legal, supone establecer si una conducta atribuida a un profesional —por ejemplo, un diagnóstico tardío, una omisión, una indicación terapéutica inadecuada o una complicación de un procedimiento— tuvo una relación causal suficientemente fundada con el daño que posteriormente presentó el paciente.
La causalidad no es un diagnóstico médico que pueda observarse directamente. Es una inferencia basada en hechos, conocimientos médicos, evidencia científica y razonamiento lógico.
Meilia, Freeman, Herkutanto y Zeegers, en su revisión sobre inferencia causal en medicina forense, señalan que la causalidad se establece retrospectivamente mediante la valoración y comparación de diferentes hipótesis causales. Los autores destacan que la causalidad específica intenta responder si una determinada exposición o conducta fue efectivamente responsable del daño observado en ese individuo.
Esto es diferente de demostrar que una determinada conducta o exposición puede producir un determinado daño en términos generales.
Causalidad general y causalidad específica
Esta distinción resulta particularmente importante.
Causalidad general:
¿La conducta, exposición, procedimiento o tratamiento cuestionado tiene capacidad conocida para producir el daño observado?
Causalidad específica:
¿Fue esa conducta, en ese paciente concreto y en esas circunstancias determinadas, la que produjo el daño?
Esta pregunta es mucho más compleja.
Por ejemplo, demostrar que una determinada intervención quirúrgica puede producir una lesión nerviosa establece una posibilidad de causalidad general. Pero para atribuir la lesión nerviosa concreta a esa cirugía, será necesario analizar, además, el momento de aparición, la anatomía involucrada, los hallazgos preoperatorios y posoperatorios, los estudios complementarios, las causas alternativas y la evolución clínica.
El error más frecuente: confundir temporalidad con causalidad
Uno de los errores más comunes en las evaluaciones médico-legales consiste en considerar que, porque un acontecimiento ocurrió después de una intervención médica, necesariamente fue provocado por ella. Pero “después de” no significa necesariamente “a causa de”.
La relación temporal es necesaria para establecer causalidad en muchos casos, pero no resulta suficiente.
Si un paciente desarrolla una complicación después de una cirugía, por ejemplo, existen varias posibilidades:
- que la cirugía haya causado directamente la complicación;
- que la complicación sea un riesgo conocido del procedimiento realizado correctamente;
- que la enfermedad de base haya producido el resultado;
- que existiera una condición previa que favoreciera la complicación;
- que haya intervenido un factor independiente;
- que se hayan combinado varios factores causales.
La revisión de Meilia y colaboradores señala precisamente, que la inferencia causal debe considerar diferentes hipótesis y no limitarse a la coincidencia temporal.
Evolución natural de la enfermedad: el gran diagnóstico diferencial de la mala praxis
En los reclamos por responsabilidad médica existe una particularidad que los distingue de muchos otros casos de daño. El paciente generalmente, ya estaba enfermo antes de la conducta médica cuestionada. Por eso, el perito debe preguntarse cuál habría sido la evolución esperable de la enfermedad sin la intervención que se cuestiona.
La literatura médico-legal denomina a este problema el análisis de la historia natural de la enfermedad. La historia natural comprende la evolución que razonablemente puede esperarse de una enfermedad cuando se consideran su etiología, gravedad, factores de riesgo, estadio, comorbilidades, respuesta habitual al tratamiento y pronóstico.
Esto permite formular una pregunta fundamental:
¿El daño que presenta actualmente el paciente es compatible con la evolución esperable de su enfermedad aun cuando la atención médica hubiera sido adecuada?
Si la respuesta es afirmativa, la mera existencia del daño no permite atribuirlo causalmente a la actuación profesional. Por el contrario, si existen elementos objetivos que indican que la conducta cuestionada modificó la evolución esperable —por ejemplo, retrasando un diagnóstico en una enfermedad cuyo pronóstico depende de la intervención precoz—, la hipótesis de causalidad adquiere mayor sustento.
El análisis contrafáctico: ¿qué habría ocurrido si…?
Una herramienta especialmente útil en el análisis de causalidad es el razonamiento contrafáctico. Consiste en comparar dos escenarios:
Escenario real: ¿Qué ocurrió efectivamente con el paciente?
Escenario contrafáctico: ¿Qué habría ocurrido, razonablemente, si la conducta cuestionada no hubiera sucedido?
La pregunta no pretende reconstruir con certeza absoluta un hecho que nunca ocurrió. Se trata de realizar una inferencia basada en la evidencia disponible. Por ejemplo: Un paciente consulta por determinados síntomas y el diagnóstico de una enfermedad grave se realiza tres meses después. Durante ese período la enfermedad progresa. La existencia de un retraso diagnóstico no demuestra automáticamente que el retraso haya causado la secuela.
El análisis debería considerar:
- ¿Los síntomas iniciales eran compatibles con la enfermedad finalmente diagnosticada?
- ¿Existían signos de alarma que exigieran una conducta diferente?
- ¿Era posible realizar el diagnóstico en ese momento?
- ¿Qué estudios eran razonablemente indicados?
- ¿Cuál era el pronóstico de la enfermedad en ese estadio?
- ¿El diagnóstico precoz habría modificado efectivamente el tratamiento?
- ¿Ese tratamiento habría tenido capacidad para modificar el resultado?
- ¿La enfermedad podía producir la misma secuela aun con diagnóstico y tratamiento oportunos?
Solamente, después de responder estas preguntas, puede analizarse con seriedad el nexo causal.
Mala praxis, complicación y evolución natural no son sinónimos
Es importante diferenciar tres situaciones que, frecuentemente aparecen mezcladas en los reclamos.
1. Evolución natural
La enfermedad progresa de acuerdo con su comportamiento conocido, sin que se pueda demostrar que una conducta médica haya modificado negativamente su evolución.
2. Complicación o evento adverso
El paciente presenta un resultado desfavorable relacionado temporal o causalmente con una práctica médica, pero el evento puede ocurrir aun cuando la atención haya sido correcta.
La Organización Mundial de la Salud diferencia el daño prevenible de otros daños derivados de la atención sanitaria y reconoce que existen riesgos inherentes a los procesos asistenciales.
Por lo tanto: evento adverso no equivale necesariamente a negligencia.[*]
3. Daño causalmente relacionado con una conducta médica reprochable
Existe una conducta que se aparta del estándar médico aplicable y, además, puede demostrarse que esa conducta produjo, agravó o aceleró el daño.
En este tercer supuesto aparece el problema central de la responsabilidad médica: no basta demostrar una conducta incorrecta; también debe establecerse su relación causal con el daño reclamado.
¿Qué debe analizar el perito médico?
Una evaluación médico-legal rigurosa debería reconstruir la historia clínica de manera cronológica.
1. Situación previa
Debe determinarse:
- enfermedad preexistente;
- factores de riesgo;
- antecedentes relevantes;
- tratamientos previos;
- estado funcional;
- estudios realizados;
- síntomas y signos existentes antes de la conducta cuestionada.
Esto permite establecer una “línea de base” del paciente.
2. Conducta médica cuestionada
Debe identificarse exactamente qué se reprocha:
- omisión;
- retraso diagnóstico;
- diagnóstico equivocado;
- tratamiento incorrecto;
- indicación quirúrgica;
- técnica utilizada;
- falta de controles;
- falta de seguimiento;
- demora en la derivación;
- ausencia de tratamiento;
- tratamiento innecesario;
- falta de información o consentimiento, cuando corresponda.
No es suficiente utilizar expresiones genéricas como “mala atención” o “negligencia”. La conducta debe ser concretamente identificada.
3. Daño
Debe definirse con precisión qué daño se pretende atribuir:
- lesión anatómica;
- deterioro funcional;
- agravamiento de una enfermedad;
- secuela;
- discapacidad;
- necesidad de nuevos tratamientos;
- complicación;
- daño estético;
- fallecimiento.
El objeto de la pericia no debería ser simplemente afirmar que “el paciente quedó peor”, sino determinar qué cambió, cuándo cambió y por qué pudo haber cambiado.
4. Cronología
La línea temporal puede resultar decisiva. Debe establecerse:
Situación previa → conducta médica → primeros signos del daño → diagnóstico → tratamiento → evolución → secuela actual.
Cuanto más precisa sea esta reconstrucción, más sólido será el análisis causal.
5. Mecanismo fisiopatológico
Debe explicarse si existe un mecanismo biológicamente plausible que conecte la conducta con el resultado. No alcanza con decir:
“La complicación apareció después de la cirugía.”
Es necesario explicar:
“La conducta X, pudo producir la lesión Y mediante el mecanismo fisiopatológico Z.”
La explicación debe ser compatible con los conocimientos médicos actuales.
Buscar causas alternativas
Un análisis causal serio no debe limitarse a buscar evidencia que confirme la hipótesis de mala praxis. También debe investigar aquellas circunstancias que podrían explicar el resultado sin necesidad de recurrir a esa hipótesis.
Entre ellas pueden encontrarse:
- enfermedad preexistente;
- edad;
- factores de riesgo;
- comorbilidades;
- evolución propia de la enfermedad;
- predisposición individual;
- complicación conocida;
- incumplimiento terapéutico;
- tratamientos concomitantes;
- nuevos traumatismos;
- infecciones;
- factores ambientales;
- acontecimientos intercurrentes.
Esta metodología se aproxima al concepto de etiología diferencial: no solamente preguntar “¿qué pudo producir este daño?”, sino comparar las diferentes explicaciones posibles.
El Reference Manual on Scientific Evidence del National Research Council/National Academies destaca la importancia de distinguir, entre la identificación clínica de una enfermedad y la búsqueda de sus posibles factores causales. En el ámbito médico-legal, esta diferenciación resulta particularmente relevante cuando existen varias causas posibles.
Causalidad múltiple: un paciente puede tener más de una causa
No todos los daños tienen una única causa. Una enfermedad puede desarrollarse por la interacción de múltiples factores. Por ejemplo, un paciente puede presentar una patología previa y posteriormente sufrir una intervención médica que contribuya a acelerar su deterioro.
En estos casos, la pregunta no necesariamente debe formularse como: “¿La enfermedad fue causada por el médico: sí o no?”
Puede ser más apropiado preguntarse: “¿La conducta médica contribuyó al daño? ¿En qué medida? ¿Produjo el daño, lo agravó o aceleró su aparición?”
La literatura contemporánea sobre inferencia causal reconoce precisamente la posibilidad de causas contribuyentes o múltiples, en lugar de asumir que cada resultado debe tener una única causa. Esto adquiere especial importancia en pacientes con enfermedades crónicas, edad avanzada, múltiples comorbilidades o procesos degenerativos.
El concepto de aceleración o agravamiento
En medicina legal puede existir causalidad aun cuando la conducta cuestionada no haya originado la enfermedad.
Una enfermedad puede haber comenzado independientemente de la actuación médica y, sin embargo, una determinada conducta haber producido:
- agravamiento;
- descompensación;
- aceleración;
- aparición más temprana de una secuela;
- pérdida de una oportunidad terapéutica;
- aumento de la magnitud del daño.
Este concepto permite evitar un falso dilema: no es necesario que el acto médico haya creado la enfermedad desde cero para que pueda tener relevancia causal.
La cuestión es determinar si la conducta modificó de manera relevante la evolución que razonablemente habría tenido el paciente.
La pérdida de oportunidad exige un análisis particular
Un supuesto especialmente complejo, aparece cuando no puede afirmarse que el diagnóstico o tratamiento oportuno hubiera evitado con certeza el resultado, pero sí que habría existido una posibilidad de obtener un resultado diferente.
Por ejemplo, una enfermedad podría presentar una determinada mortalidad aun cuando se diagnostique precozmente. En ese caso, no sería científicamente correcto afirmar que el diagnóstico tardío “causó la muerte” sin analizar las probabilidades correspondientes.
Pero podría ser necesario estudiar si la demora redujo las posibilidades de supervivencia, curación o recuperación.
Aquí adquieren importancia los estudios epidemiológicos, las series clínicas, las guías de práctica y la evidencia científica disponible para la enfermedad concreta.
La importancia de la evidencia científica
La conclusión médico-legal no debería construirse únicamente sobre impresiones clínicas. Cuando existe controversia causal, resulta conveniente recurrir a:
- revisiones sistemáticas;
- metaanálisis;
- estudios observacionales;
- estudios de cohortes;
- ensayos clínicos cuando correspondan;
- guías de práctica clínica;
- consensos de sociedades científicas;
- estudios sobre historia natural de la enfermedad;
- estadísticas de complicaciones;
- literatura sobre pronóstico;
- estudios de factores de riesgo.
La evidencia epidemiológica no reemplaza el análisis individual, pero permite establecer si la relación causal propuesta es compatible con el conocimiento científico.
Por ello, el análisis debe combinar dos niveles: ¿Esta exposición o conducta puede producir este resultado? y: ¿Existen razones suficientes para considerar que lo produjo en este paciente concreto?
Una metodología práctica para analizar el nexo causal
En casos complejos puede resultar útil seguir una secuencia ordenada:
Paso 1. Definir exactamente el daño
¿Qué lesión, enfermedad, agravamiento o secuela se está atribuyendo?
Paso 2. Establecer el estado previo
¿Cómo estaba el paciente antes de la conducta cuestionada?
Paso 3. Reconstruir la cronología
¿Qué ocurrió, en qué momento y en qué orden?
Paso 4. Identificar la conducta cuestionada
¿Qué acción u omisión concreta se atribuye al profesional?
Paso 5. Determinar la plausibilidad médica
¿Existe un mecanismo fisiopatológico conocido que vincule esa conducta con el daño?
Paso 6. Analizar la historia natural
¿Qué habría ocurrido probablemente con la enfermedad sin la conducta cuestionada?
Paso 7. Investigar causas alternativas
¿Existe otra explicación más probable o igualmente plausible?
Paso 8. Aplicar el razonamiento contrafáctico
¿Qué habría ocurrido si la conducta cuestionada no hubiese sucedido?
Paso 9. Analizar la magnitud de la influencia
¿La conducta produjo el daño, lo agravó, lo aceleró o solamente coincidió temporalmente con él?
Paso 10. Expresar el grado de certeza
La conclusión debe reflejar la fuerza real de la evidencia.
Cuando los datos no permiten una conclusión categórica, es preferible expresar una conclusión probabilística y explicar sus fundamentos antes que presentar como certeza una hipótesis discutible.
Un ejemplo sencillo
Supongamos a un paciente con enfermedad vascular periférica que presenta una necrosis de un miembro después de una consulta médica.
La aparición de la necrosis después de la consulta establece una relación temporal, pero no demuestra que la consulta la haya causado.
El análisis debería considerar:
- estado vascular previo;
- gravedad de la enfermedad;
- síntomas existentes antes de la consulta;
- signos clínicos presentes;
- estudios disponibles;
- conducta indicada;
- tratamiento realizado;
- tiempo transcurrido;
- evolución natural de la enfermedad;
- posibilidad de tratamiento oportuno;
- probabilidad de que una conducta diferente hubiera evitado o reducido la lesión.
Si la necrosis era una evolución altamente probable de una enfermedad vascular avanzada aun con tratamiento adecuado, la hipótesis causal sería diferente de aquella situación en la que existían signos inequívocos de isquemia aguda, no se realizó la evaluación correspondiente y una intervención oportuna tenía una elevada probabilidad de evitar la pérdida del miembro.
La diferencia no está solamente, en el resultado final. Está en la relación entre la conducta, la evolución esperable y el daño efectivamente producido.
El papel del médico legista
El médico que interviene como perito no debe asumir el papel del juez. Su función consiste en aportar conocimiento médico para responder cuestiones que requieren conocimientos especializados. Por eso, una buena pericia causal debería mostrar:
Hechos → evidencia médica → razonamiento → conclusión.
No simplemente: hechos → conclusión.
La revisión de Meilia, Freeman, Herkutanto y Zeegers destaca precisamente que, las opiniones periciales deberían ser transparentes, justificadas y adecuadamente fundamentadas, especialmente cuando se trata de casos complejos.
Cuando no es posible alcanzar una conclusión categórica, reconocer la incertidumbre no debilita necesariamente una pericia. Por el contrario, puede aumentar su rigor si se explican claramente los motivos y el grado de sustento que tiene cada hipótesis.
Nexo causal y mala praxis: dos preguntas diferentes
Existe una diferencia fundamental entre estas dos preguntas:
¿La conducta médica fue adecuada? y ¿la conducta médica produjo el daño?
Ambas preguntas están relacionadas, pero no son idénticas.
Puede existir una conducta médicamente inadecuada, sin que esa conducta haya producido el daño que se reclama.
También puede existir un daño relacionado con una práctica médica correctamente realizada, como sucede con determinadas complicaciones o riesgos inherentes a procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Por eso, el análisis de responsabilidad médica exige evitar dos simplificaciones: “Hubo daño, por lo tanto hubo mala praxis.” y “Hubo un error, por lo tanto ese error produjo el daño.”
En ambos casos falta demostrar el elemento causal.
La pregunta central de la medicina legal
El nexo causal constituye, en definitiva, un puente entre la conducta médica y el daño. Ese puente debe construirse con:
- historia clínica;
- cronología;
- examen médico;
- estudios complementarios;
- fisiopatología;
- conocimiento científico;
- historia natural de la enfermedad;
- análisis de causas alternativas;
- probabilidades;
- y razonamiento contrafáctico.
El verdadero desafío de la medicina legal no consiste en determinar simplemente si el paciente tuvo un resultado desfavorable. Consiste en establecer qué ocurrió, por qué ocurrió y qué habría ocurrido razonablemente si la conducta cuestionada hubiera sido diferente.
En palabras sencillas:
No todo daño es mala praxis, y no toda mala praxis produce necesariamente el daño que se reclama. El punto decisivo es demostrar el nexo causal.
Por eso, antes de afirmar que una enfermedad, una secuela o un fallecimiento fue consecuencia de una actuación médica, resulta indispensable reconstruir la historia clínica, conocer la evolución natural de la patología, valorar las causas alternativas y comparar, con fundamento científico, el resultado ocurrido con el que razonablemente podría haberse esperado bajo una conducta médica adecuada.
