La Ley de Riesgos del Trabajo (LRT), 24.557, nació con el objetivo de proteger al trabajador de los infortunios del trabajo y secundariamente disminuir la industria del juicio. Desde su creación, ha tenido muchos cambios en el orden administrativo y algunos parches en las actualizaciones de medicina laboral, el último, el decreto 49/2014, introduce cambios en el decreto 658/96, Lista de Enfermedades Profesionales, que no se ajustan los criterios médicos legales, de lo que es una Enfermedad Profesional
La LRT que ya tiene una experiencia de 19 años, remplazó a la ley 24.028 y esta a la 9.688. La ley 24.557, por lo menos desde la teoría, trató de cubrir un espacio que no estaba contemplado hasta el momento, la prevención, rehabilitación y reinserción del trabajador en relación a las enfermedades y accidentes del trabajo; lo único que se hacía con el amparo de las leyes predecesoras, era la reparación indemnizatoria del accidentado y el oportunismo de algunos interesados, fomentaron la industria del juicio demandando como laboral todas las enfermedades que pudiera presentar un trabajador a lo largo de la vida.
Para evitar esto, la ley 24.557, creó una lista taxativa de Enfermedades Profesionales, con el decreto 658/96. Esta lista surgió del conocimiento técnico de los asesores de la OPS, que se fundamentaron en el listado de la OIT y otros listados de enfermedades de distintos países, y por otro lado, de las presiones de la negociación entre sindicalistas y empresarios.
La ley en general, fue positiva, en especial si se valora los tratamientos y rehabilitación dados a los trabajadores accidentados. Pero no fue tan positiva para evitar la industria del juicio. En un principio, fue contundente, pero a medida que se fueron conociendo las pequeñas fisuras que legalmente tenía la ley, comenzaron a filtrarse un número creciente de demandas que retrocedió la lucha a foja cero.
Una de esas fisuras fueron algunas de las enfermedades que se incorporaron al listado de Enfermedades Profesionales, sin un fundamento técnico sustentable, fruto de las negociaciones entre sindicalistas y empleadores para aprobar la ley. Por el otro lado, el Manual de Procedimientos para el Diagnóstico de Enfermedades Profesionales, (Laudo 405/96 MT y SS), creado como una herramienta para determinar claramente la metodología a seguir para realizar el diagnostico de Enfermedad Laborales, no fue lo suficientemente eficiente para lograr encuadrar de manera clara y precisa, las características de estas patologías y evitar que se conviertan en lo que son, los caballitos de batalla de la industria del juicio.
Entre las pocas enfermedades profesionales malogradas por la ley, están: Síndrome Cervicobraquial, Hombro doloroso, Higroma, tendinitis, espondiloartrosis lumbar y otras pocas más. Para aumentar esta fisura, se ha promulgado recientemente el decreto 49/2014 que incorpora como enfermedades profesionales a Várices y Hernias Inguinales y Crurales.
El motivo de esta confusión, es que algunas de estas enfermedades no son descriptas como tales en los tratados de medicina, es decir no existen como enfermedad en ninguna de las ramas de la medicina actual; otras son patologías muy frecuentes en la población en general y no es claro cuándo es una enfermedad profesional y cuándo una enfermedad inculpable, otras enfermedades no deberían entrar como enfermedades laborales sino ser considerados como accidentes laborales.
Estos mal entendidos, no son difíciles de solucionar, lo importante es hacer una actualización con criterios, metodologías y rigor científico, del Listado de Enfermedad Profesional (decreto 658/96) y del Manual para el Diagnóstico de Enfermedades Profesionales (Laudo 405/96) convocando a especialistas con experiencia y honestidad intelectual y pidiendo a los sindicalistas y empresarios que dejen de lado sus intereses corporativos y trabajen en post de la salud laboral de los trabajadores.
Uno de los objetivos de esta vía de comunicación, es aportar algunas de las posibles modificaciones a realizar que pueden ser beneficiosas para mejorar la prevención de enfermedades laborales y subsidiariamente disminuir la litigiosidad laboral.
A raíz de acontecimientos recientes donde un niño de solo 7 años murió supuestamente de desnutrición, tuberculosis y Chagas, en los medios se mostró teóricamente, un certificado de defunción donde no se especificaba de manera clara, la causa de fallecimiento. Esto vuelve poner en la palestra la metodología con que los médicos argentinos confeccionan el certificado médico de defunción (CMD).
En relación al certificado médico que volvió a levantar la polvareda, fue un certificado que se mostró en algunos periódicos de los primeros días de enero de 2015, el cual se fotocopia a continuación (figura 1).
FIGURA 1
El documento publicado, de hecho, no es un certificado de defunción oficial, realizado por un médico. En primer lugar, porque cuando coloca la causa de muerte solo asienta la palabra “Enfermedad”, sin mencionar ninguna lesión responsable del deceso. En segundo lugar está firmado supuestamente por el padre del niño (Claudio Femenias) y no existe CMD firmado por un no médico o un familiar.
No vamos a entrar en la polémica si hay o no orden de algunos gobernantes, de ocultar ciertas enfermedades como causas de muerte, lo que he visto durante todos los años de mi carrera profesional en la actividad estatal, es que en primer lugar los médicos de instituciones públicas, no son tan sumisos, que si bien como en toda la población hay obsecuentes, la mayoría de ellos se sienten muy tranquilos por su estabilidad laboral y no aceptan presiones que los obliguen a faltar a sus responsabilidades profesionales o realizar cosas que no quieren hacer y mucho menos de manera gratuita. Lo que si creo es que muchas veces, por desconocimiento de la relevancia médico legal de la emisión de dicho documento, la subestimación de la importancia estadística del diagnóstico como causa de muerte o simplemente por negligencia, se ha usado y abusado de términos que no explican exactamente las enfermedades que causaron la muerte, p. e. paro cardiorrespiratorio
Como es conocido, la palabra certificado, del verbo certificar, viene del latín, “certificare” que significa: asegurar, afirmar, dar por cierto algo, que en manos médica siempre se refiere a temas de salud y en este caso particular asegura que un ser humano nacido vivo, no tiene vida al momento del examen del profesional, con toda la implicancia legal, judicial y estadística que esto significa.
No hay que confundir la certificación de la muerte de un ser humano con el CMD. Lo primero certifica exclusivamente la falta de signos vitales en un individuo, sin especificar la causa del mismo y todos los médicos estamos obligados a realizarlo, cuando somos llamados a la hora que sea por este motivo. Por otro lado, el CMD, certifica más allá del fallecimiento, el diagnóstico de las enfermedades que llevaron el proceso hacia la muerte, este último certificado, no todos los médicos están obligados ni habilitados a realizar, solo aquellos que conocen de manera efectiva, los procesos patológicos que concluyeron con la vida del paciente. Por ejemplo, puede ocurrir que los convivientes y/o allegados de un convaleciente, llamen a un servicio de emergencia médica por considerar que este ha fallecido; estos galenos, efectivamente certifiquen las falta de signos vitales pero se nieguen a confeccionar el CMD por no conocer al paciente ni los antecedentes médicos del mismo y se deba convocar al medico de cabecera o al medico de familia y de no disponer de ellos, debería realizársele una autopsia que permitiría establecer la causa cierta de la muerte.
Como es conocido por todos, hay dos tipos básicos de diagnósticos de muerte, por causa naturales y no naturales (causas judiciales). Causas naturales son todas aquellas muertes devenidas de procesos patológicos internos: infecciones, cánceres, cardiopatías, neumopatías etc.. Las causas no naturales o judiciales son aquellas muertes por causas externas, entre ellas podemos mencionar: accidentes (domésticos, laborales, de tránsito, etc.) o criminales (homicidios, suicidios, envenenamientos, lesiones por armas blancas, armas de fuego, etc.).
No es objeto de este informe, la confección del CMD de las causas de muerte judiciales, que en general son patrimonio de los médicos forenses, sino que el objetivo es exclusivamente, revisar los diagnósticos utilizados por los médicos asistenciales, en la elaboración del CMD, cuando la muerte ocurre por causas NATURALES.
Hay dos premisas que quisiera remarcar sobre el CMD, por un lado, no es una urgencia médica, es decir, que si ya se conoce que el paciente a muerto y si se llama al médico de cabecera para que firme el CMD, este puede terminar con los turnos del consultorio y recién concurrir al domicilio del fallecido a confeccionar el certificado. En segundo lugar, que ningún médico está obligado a realizarlo, si no conoce exactamente la causa de muerte, por no haber intervenido en el tratamiento de la enfermedad que llevó al paciente al deceso o no disponer de documentación confiable al respecto.
En los casos en que el médico está habilitado a la confección del certificado, porque es el médico de cabecera, porque participó del proceso de éxitus, porque dispone de documentación fiable, porque el cadáver no presenta ningún signo de muerte judicial, etc., etc., hay que cumplir con las formalidades protocolares, llenando el formulario oficial para este fin, que en líneas generales, sigue las instrucciones de la OMS (World Health Organization, 1980. publicación nº: 924356062X) (figura 2).
Los diagnósticos que se deberían usar para llenar este formulario son los que se encuentran codificados en la Décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10). Cabe recordar que una de las raíces históricas de la CIE 10, en el siglo XII, fue la Lista Internacional de Causas de Muertes, que los médicos fueron implementando, para conocer de qué se morían las personas y poder actuar en consecuencia. A pesar de las imperfecciones de esas primitivas listas, eran tan evidentes las ventajas a la hora de protocolizar las estadísticas médicas, que se decidió ampliar el listado a todas las causas de morbilidad creándose la “Clasificación Internacional de Causas de Enfermedad y Muerte” (CIE). Cuando en 1948 se creó la 1ª Asamblea Mundial de Salud, (OMS), se le solicitó a esta organización que se hiciera cargo de la revisión, planificación y actualización del listado, dando origen a la CIE. Es decir que este listado codificado, nació, en un principio, para protocolizar estadísticamente las causas de muerte, es por esto, que es de relevancia que se emplee esta clasificación para llenar el formulario de CMD, que permite unificar mundialmente la denominación médica estadística.
FIGURA 2: MODELO INTERNACIONAL DE CERTIFICADO MEDICO DE CAUSA DE DEFUNCION
Volviendo a la confección del formulario oficial del CMD, se puede ver que en el primer punto, «Causas de defunción», tiene dos ítems, el primero, I a), es para asentar la causa última o directa de la muerte, pero como bien se indica en el asterisco, no es para colocar el mecanismo de la muerte, por ejemplo “paro cardiorespiratorio”, sino se debe colocar “la enfermedad, lesión o complicación que causó el fallecimiento”, por ejemplo shock cardiogénico, infarto de miocardio, neumonía, edema agudo de pulmón, etc.. Quisiera insistir en el concepto, en que no se debe usar como causa directa de muerte, el término «PARO CARDIORRESPIRATORIO»; este término no está codificado en el CIE 10, no es una causa de muerte y podríamos decir más precisamente, que es una consecuencia de la muerte.
En el punto I b) y I c) (y las letras sucesivas si fueran necesarios), se debe asentar cuando la causa directa de la muerte (I a) es a consecuencia de una segunda patología y esta a su vez de una tercera, p. e. I a): Accidente Cerebrovascular, debido a I b): Hipertensión Arterial
Puede suceder que la lesión o patología que causó directamente la muerte, no sea debido a ninguna otra causa y por lo tanto en los ítems I b) y c) no consignarse nada, p e: I a): Neumonía de la comunidad.
En el punto II, se debe asentar, si existiera, otra patología que pudo haber contribuido de alguna manera a la causa de muerte pero no de manera directa, p e: I. a) Asfixia por vómito; I. b) Accidente Cerebrovascular; I c) Hipertensión Arterial y en II: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Por último en la columna de la derecha, debe asentarse el tiempo trascurrido desde el diagnóstico de las patologías mencionadas hasta la muerte.
En relación al niño Feminas, si bien no se conoce públicamente la historia clínica evolutiva de las patologías del niño y solo en el campo de las suposiciones podríamos decir que: el niño debido a su desnutrición tenía una la disminución de sus defensas inmunológicas que facilitó la infección tuberculosa que le ocasionó la muerte. Esta condición se vio favorecida aparte por una cardiopatía chagásica. Siempre en el campo de las hipótesis, a la hora de completar el certificado médico de defunción, podríamos asentar:
I. a) Infección tuberculosa (A15) 6 meses
I. b) Desnutrición (E43) 7 años
II. Enfermedad de Chagas (E57) 5 años
Sería relevante que aparte del diagnostico médico, se agregara el código correspondiente a la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), para facilitar la elaboración estadística de las causas de muerte en la Argentina, para lo cual, se debe tener en cuenta como tal, la patología mencionada en el último punto del ítem I. Considerando el caso del niño que nos convoca, si la hipótesis se confirmara, sería la Desnutrición (E43) la causa efectiva de muerte.
A manera de conclusión, diría que no se debería aceptar administrativamente, nunca mas, un CMD que asiente como causa de muerte, PARO CARDIORRESPIRATORIO.
A diario se reciben consultas de personas que necesitan por distintos motivos un certificado de discapacidad. Los motivos invocados han sido entre otros supuestos diagnósticos el máculopatia, espondilitis anquilosantes, manchas en el cerebro con cefalea, tartamudez, etc. evidenciando un claro desconocimiento de las implicancias y alcances de este concepto legal y las diferencias conceptuales con el de incapacidad y minusvalia.
A continuación se presenta un artículo profesional y jurídico-informativo que explica con precisión las diferencias entre incapacidad, discapacidad y minusvalía en el marco de las leyes argentinas, incluyendo una diferenciación de los tipos de incapacidad (parcial, total, transitoria y permanente), ejemplos y referencias bibliográficas normativas.
En el lenguaje cotidiano, los términos incapacidad, discapacidad y minusvalía suelen usarse de forma intercambiable. Sin embargo, desde una perspectiva legal y técnico-médica en Argentina, cada concepto tiene significados distintos con implicancias jurídicas, administrativas y sociales propias. Entender estas diferencias es fundamental para profesionales del derecho, la medicina, la seguridad social, las aseguradoras, las empresas y para las propias personas afectadas.
2. Concepto de discapacidad
En el ordenamiento jurídico argentino, la discapacidad se entiende dentro del paradigma de derechos humanos. Según la Ley 24.901 y su actualización en la Ley 27.793, se considera que existe discapacidad cuando una persona tiene deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con barreras, pueden impedir su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás. (Argentina)
Esta definición está alineada con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, incorporada con jerarquía constitucional en Argentina (Ley 26.378 y Ley 27.044), que pone el foco en la interacción persona-entorno y no solo en la condición médica. (Argentina)
La discapacidad no implica automáticamente limitación de la capacidad jurídica ni de ejercicio; las personas con discapacidad tienen pleno derecho a tomar decisiones y ejercer sus derechos, salvo casos excepcionales determinados por un juez. (Argentina)
Ejemplo: Una persona con baja visión que no dispone de soporte accesible para la lectura (fuentes grandes o tecnología asistiva) enfrenta una barrera que puede traducirse en discapacidad porque limita su participación plena en educación o trabajo.
3. Concepto de incapacidad
La incapacidad es un concepto que, en Argentina, tiene diversas connotaciones según el contexto:
3.1. Incapacidad jurídica
En el ámbito del Código Civil y Comercial, la incapacidad se refiere a la limitación o privación de la capacidad de ejercicio de derechos por decisión judicial cuando una persona no puede comprender o dirigir sus actos por sí misma. Esta incapacidad —y cualquier limitación de la capacidad jurídica— debe ser declarada por un juez y es revisable. (Argentina)
3.2. Incapacidad laboral o funcional
En el derecho laboral y de riesgos del trabajo, la incapacidad se refiere a la reducción o pérdida de la capacidad laboral o funcional de una persona como consecuencia de una lesión, enfermedad, accidente u otro evento. Este tipo de incapacidad se cuantifica en porcentaje y sirve para la determinación de prestaciones indemnizatorias o pensiones.
Tipos de incapacidad laboral según la reducción de la capacidad funcional:
Incapacidad permanente total (IPT): cuando la disminución de la capacidad laboral es igual o superior a cierto umbral (por ejemplo, ≥66 % según criterios médicos-jurídicos). (Infoleg)
Incapacidad permanente parcial (IPP): cuando la disminución es inferior a ese umbral. (Infoleg)
Además, la incapacidad puede clasificarse temporalmente:
Incapacidad transitoria: aquella cuya duración es limitada y puede modificarse con tratamiento, rehabilitación o con el transcurso del tiempo.
Incapacidad permanente: cuando la afectación funcional se considera estable, irreversible o de larga duración. (Argentina)
Ejemplo de incapacidad laboral: Un trabajador que sufre un accidente y pierde movilidad en una mano, recupera parcialmente la función tras rehabilitación y no puede realizar tareas finas con esa mano, puede recibir una incapacidad permanente parcial (porcentaje bajo) según la evaluación médica legal.
4. Concepto de minusvalía
El término minusvalía tiene un uso principalmente histórico y sociológico, reflejando un enfoque médico-rehabilitador tradicional que consideraba a la persona desde su déficit funcional. En Argentina, este término ha sido progresivamente reemplazado por “discapacidad” en la legislación moderna en correspondencia con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (Infoleg)
Aunque aún aparece en normas antiguas o en ciertos criterios técnicos (como evaluaciones de riesgos del trabajo o expectativa funcional residual), su uso actual se considera anticuado y se tiende a evitar frente al enfoque de derechos vigente.
Ejemplo comparativo: Un texto legislativo antiguo podría referirse a una “minusvalía funcional” de una pierna, mientras que la normativa moderna describe una “discapacidad” en términos de barreras sociales y funcionales y sus efectos en la participación.
5. Diferencias clave entre incapacidad, discapacidad y minusvalía
Concepto
Naturaleza
Ámbito principal
Consecuencias
Discapacidad
Social y derechos humanos
Inclusión social, acceso a prestaciones
Acceso a beneficios (CUD, educación inclusiva, empleo, etc.)
Incapacidad
Funcional/legal
Jurídico/ laboral/seguridad social
Restricciones de capacidad jurídica o indemnizaciones laborales
Minusvalía
Médico-rehabilitador histórico
Evaluación funcional tradicional
Concepto descriptivo (menos usado actualmente)
6. Ejemplos prácticos
Caso de incapacidad jurídica: Un adulto mayor con deterioro cognitivo severo no puede gestionar sus bienes; un juez puede declarar incapacidad y designar un curador.
Caso de incapacidad laboral permanente parcial: Un operario que pierde parte de la función en un brazo tras un accidente y recibe un porcentaje de incapacidad del 30 %, generando una compensación económica específica.
Caso de discapacidad: Una persona con parálisis cerebral puede tener discapacidad cuando los entornos no son accesibles para su participación plena en educación o empleo.
7. Conclusiones
En Argentina, discapacidad, incapacidad y minusvalía representan conceptos jurídicos y técnicos distintos. La discapacidad tiende a ser definida desde un enfoque de derechos humanos y participación social. La incapacidad se usa comúnmente en contextos laborales y jurídicos (incluyendo capacidad jurídica y capacidad laboral), y la minusvalía es un término histórico con poca vigencia normativa actual.
Entender estas diferencias ayuda a interpretar correctamente las normas aplicables, a brindar asesoramiento técnico adecuado y a gestionar derechos y prestaciones con precisión.
8. Referencias bibliográficas
Ley 24.901 — Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad. (Argentina)
Ley 27.793 — Actualización de la Ley de Discapacidad. (Argentina)
Ley 26.378 y Ley 27.044 — Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. (Argentina)
Código Civil y Comercial de la Nación — Limitaciones de capacidad e incapacidad jurídica (Explicación en portal Argentina.gob.ar). (Argentina)
Evaluación de incapacidad laboral y definiciones de incapacidad permanente parcial y total. (Infoleg)
El Síndrome Cervicobraquial (SCB), es una de las patologías, por no decir la más frecuente de las patologías que causa un verdadero problema a la ley de Riesgo del Trabajo y una de sus grietas más profundas. Es una de las principales causas que alimentan a la industria del juicio por enfermedades profesionales. No está incluida como tal en ninguna otra lista de enfermedades profesionales de otros organismos internacionales, ni de los países que comparten este sistema de reparación laboral, OMS, OIT, USA, España, Chile, Alemania, etc..
El Síndrome Cervicobraquial es una alteración que habitualmente no se diagnostica en los consultorios de los médicos asistenciales sino que es patrimonio exclusivo de las demandas laborales en los tribunales judiciales de Córdoba – Argentina. Esta patología, es mucho más referenciada por abogados laboralistas que por médicos asistenciales.
Muchos profesionales de la salud, se estarán preguntando qué es el SCB, cuáles son los síntomas y signos que componen este síndrome?. Lo concreto, es que esta patología no está descrita como entidad nosológica en ningún tratado actual de medicina clínica, quirúrgica, ortopédica, etc. por lo tanto, sus características semiológicas, están libradas a la interpretación independiente del profesional actuante.
En relación a la historia de este término, podríamos decir que se empleó en un principio, como sinónimo de Síndrome del Escaleno anterior, fue descripto en 19351 o antes, por un medico llamado Naffzinger3 que consideró que el conocido “Syndrome Cervicobrachial”, (tal como se dice en inglés), era producido casi exclusivamente por una anexititis (inflamación del axón nervioso) por compresión del paquete vasculo nervioso del brazo, al atravesar entre el músculo Escaleno Anterior y Escaleno Medio, por alteraciones de estos músculos. El paquete vasculo-nervioso es como una cañería por donde transitan arterias, venas y nervios. Por esta razón se lo llamaba Síndrome del Escaleno Anterior (SEA), nombre que perduró a la actualidad, no así el de Cervicobraquial. Entre las personas que se describió esta patología, había algunos trabajadores de ferrocarril, habría que imaginarse cómo era la tarea de estos operarios al comienzo del siglo XX, Posteriormente un médico llamado Kenneth H. Aynesworth4, escribió un artículo donde mencionó que el SEA, descrito por Naffzinger, no era la única causa de Síndrome Cervicobraquial y realizó una larga lista de diagnósticos diferenciales, donde siempre formaba parte el compromiso del paquete vasculo-nervioso del brazo por compresión de los músculos escalenos o por fibrosis de la zona o por alteración congénita del recorrido del paquete vasculo-nervioso, por la presencia de costillas cervicales, etc..
Habría que dejar en claro, que esta patología no consiste exclusivamente en dolor del cuello y brazo, que presenta una serie de síntomas y signos neurológicos y circulatorios que generan secuelas grave si no se tratan a tiempo. Estas alteraciones concebidas a nivel del hombro, producían un déficit de irrigación sanguínea en el brazo, con isquemia primero y si el proceso se prolongaba terminaban en gangrena de territorio vascular, tal como lo muestran las foto extraídas del artículo de Donald1.
No quisiera parecer un diario sensacionalista mostrando imágenes no aptas para sensibles,
Síndrome Cervicobraquial o Síndrome del Escaleno
pero si dejar bien en claro que esta patología, librada a su suerte, dejaba lesiones de consideración a principio del siglo XX, cuando todavía no se la identificaba bien, por suerte ese tipo de lesiones ya no se observan.
Las lesiones que se observan en la foto, son producto de la gangrena que se generaba por las alteraciones circulatorias que acompañaban al Síndrome Cervico-braquial o Síndrome del Escaleno, la única solución terapéutica que se le podía ofrecer a estos pacientes, con semejante lesión, era la amputación del brazo. Actualmente los diagnósticos son precoces y dependerá de la etiología que lo genera, en el caso del SEA, la indicación terapéutica es quirúrgica, con Tenectomía del músculo escaleno.
Estos signos y síntomas no guardan relación con la sintomatología anodina que refieren los trabajadores que reclaman esta patología en la Justicia Laboral, los cuales solo manifiestan dolores erráticos que nunca los lleva a consultar a un medico asistencial.
A partir de la descripción de las distintas causas que ocasionaban el Síndrome Cervicobraquial, en la práctica médica, estas patologías se fueron identificando por sus nombres etiológicos y el término de Síndrome Cervicobraquial quedo relegado exclusivamente a cuando no se conocía la causa de los síntomas mencionados por el paciente. Hoy esa opción a quedado totalmente desfasada por la gran variedad y evolución que han tenido de los métodos complementarios del diagnóstico. En la actualidad, en la consulta médica diaria, el término Síndrome Cervicobraquial, no se usa y fue remplazado por los diagnósticos como: Síndrome del Escaleno Anterior, Síndrome de la costilla cervical, Síndrome de la salida torácica, etc. según su patogenia
Otra pregunta a contestarnos, es cómo esta entidad clínica desconocida y obsoleta, llegó a formar parte del listado del Enfermedades Profesionales, decreto 658/96, de la ley de Riesgo del trabajo en la Argentina?.
Como alguna vez mencioné, los asesores de la OPS, responsables de la elaboración de las listas de enfermedades profesionales, presentaron en un primer momento una lista bastante completa que debía ser aprobada por los representantes de sindicatos, empresarios y gobierno antes de decretarse y de estas negociaciones se introdujeron algunos cambios y nuevos aportes a las enfermedades presentadas, algunos de ellos positivos y otros desafortunados, pero casi todos entraron sin una evaluación científicas de las patologías aportadas por las distintas instituciones. Este hecho no hubiera tenido trascendencia, si hubiera sido acotado claramente, por el Laudo 405/96 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, “Manual de Procedimiento para el Diagnóstico de Enfermedades Profesionales”, pero tampoco en este manual aparece explícitamente mencionado el SCB, lo cual permite la libre interpretación médico legal de la patología, hecho que no ocurre con otras enfermedades profesionales, las cuales son abordadas más detalladamente, como las generadas por agentes de riesgo biológicos, químicos o cánceres .
Todas esta cadena de desaciertos, llevaron a tener dentro del decreto 658/96, formando parte del listado de Enfermedades Profesionales de la República Argentina, una terminología anticuada que no está descrita como enfermedad en los tratados de medicina actual.
Esto no hubiera trascendido más allá de lo anecdotario, si la “viveza criolla”, el oportunismo, la especulación de abogados, médicos y trabajadores, sumados a la apatía judicial, no hubieran facilitado y promovido la industria del juicio con el enorme costo económico que le ha representado a las empresas con empleados.
De todas maneras no todo está perdido, no sería muy complicado ni costoso revertir esta situación, por un lado requeriría que un grupo de técnicos idóneos y honestos, con manejo bibliográfico y metodología científica, revisaran, ordenaran y protocolizaran el decreto 658/96 y el Laudo 405/96 de MTySS y los demás decretos que reglamentan esta ley en referencia al listado de Enfermedades Profesionales y por el otro, que la justicia exija a sus peritos técnicos de oficio la aptitud y capacitación necesaria para asesorar con criterios científicos a los jueces.
María E. Torres Mariano
Bibliografía
The ScalenusAnticus Syndrome With and Without Cervical Rib Donald, Joseph M. Morton, Benjamin F.Annal Surgery 1940 May;111(5):709–723
Ochsner, A., Gage, M., and DeBakey, M.: Scalenus Anticus (Naffziger) Syndrome Am. Jour. Surg., 28, 669, I935
Naffziger, H. C., and Grant, W. T.: Neuritis of the Brachial Plexus Mechanical in Origin; The Escaleno Syndrome. Surg., Gynec. and Obstet., 67, 722, I938.
Aynesworth Kenneth H. THE CERVICOBRACHIAL SYNDROME: A DISCUSSION OF THE ETIOLOGY WITH REPORT OF TWENTY CASES. Ann Surg. 1940 May;111(5):724–742)
Los deportes de contacto han ganado popularidad entre los jóvenes, pero también han despertado preocupación médica por los efectos de los impactos repetitivos en la cabeza. Un nuevo estudio de la Universidad de Boston, publicado en JAMA Neurology, analiza los hallazgos neuropatológicos y clínicos en 152 atletas fallecidos menores de 30 años, revelando que un número significativo presentaba signos de encefalopatía traumática crónica (CTE), una enfermedad cerebral degenerativa asociada al trauma repetitivo.
¿Qué es la Encefalopatía Traumática Crónica (CTE)?
La CTE es una enfermedad neurodegenerativa progresiva asociada a la acumulación anormal de proteína tau en el cerebro, provocada por impactos repetitivos en la cabeza (RHI, por sus siglas en inglés). Aunque se ha documentado principalmente en jugadores profesionales de fútbol americano, también afecta a deportistas jóvenes y amateurs.
Hallazgos Principales del Estudio
De los 152 atletas jóvenes fallecidos, el 41,4 % (63 casos) fueron diagnosticados con CTE.
En el 95 % de los casos, se trató de CTE leve (estadios I y II).
Los hallazgos anatómicos frecuentes incluyeron:
Agrandamiento ventricular
Cavum septum pellucidum (espacio anómalo entre los hemisferios cerebrales)
Muescas talámicas
Presencia de macrófagos con pigmento en la sustancia blanca frontal
Perfil de los Atletas Afectados
La edad promedio al morir fue de 23 años, y el 93 % eran hombres.
La mayoría practicaba deportes de contacto a nivel amateur: fútbol americano, hockey sobre hielo, rugby, lucha libre y fútbol.
Se observó una mayor duración de carrera deportiva en aquellos que desarrollaron CTE.
Una mujer con CTE jugaba fútbol universitario.
Síntomas y Causas de Muerte
Los síntomas más frecuentes en estos jóvenes incluían:
Trastornos cognitivos
Alteraciones del estado de ánimo
Conductas impulsivas y desregulación emocional
La causa más común de muerte fue el suicidio, seguido por sobredosis no intencionales, sin diferencias significativas en función de la presencia de CTE.
Relevancia Clínica
Los resultados subrayan la presencia de daño cerebral temprano en jóvenes deportistas expuestos a impactos repetitivos, incluso en ausencia de diagnóstico formal de CTE. La sintomatología sugiere causas multifactoriales, lo que demanda mayor investigación.
¿Qué Implican Estos Hallazgos?
Este estudio representa el mayor análisis hasta la fecha de atletas jóvenes fallecidos por causas asociadas o no al deporte. Su importancia radica en:
Revelar que el riesgo cerebral existe incluso a nivel amateur
Detectar daños estructurales y clínicos desde edades muy tempranas
Impulsar la prevención, educación y monitoreo médico en deportes juveniles
Conclusión
La exposición prolongada a impactos en la cabeza, incluso en deportes amateur, puede tener consecuencias neurológicas graves en atletas jóvenes. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de protocolos más rigurosos, supervisión médica continua y una reflexión social sobre los riesgos asumidos en nombre del deporte.
Las exigencias sociales de la vida actual y las características farmacológicas de las Benzodiacepinas, facilitó la drogadependencia a este tipo de fármaco, el cual, se vio agravada por la pandemia del virus CovSars2 y la cuarentena establecida en Argentina, con el aumento del consumo de sustancias psicoactivas con o sin prescripción médica.
Por estos motivos resulta valioso actualizar periódicamente, algunos conceptos fármaco-clínicos sobre este tipo de droga cuyo uso es en ocasiones, es descontrolado.
¿Qué son las benzodiacepinas?
Las benzodiacepinas (BZD) son una clase de medicamentos que actúan en el sistema nervioso central y se usan para una variedad de afecciones médicas, como ansiedad, convulsiones y abstinencia de alcohol.
Las benzodiacepinas parecen actuar bloqueando la actividad excesiva de los nervios en el cerebro y otras áreas del sistema nervioso central. Todas las benzodiacepinas son similares en el mecanismo de acción cerebral, pero tienen diferentes potencias y duraciones de acciones. Debido a esto, algunas benzodiacepinas funcionan mejor que otras en el tratamiento de afecciones particulares. Los ejemplos comunes de benzodiacepinas incluyen alprazolam (Alplax), diazepam (Valium), clonazepan (Rivotril) y lorazepam (Trapax).
Usos comunes de las benzodiacepinas:
Para dormir
Inducir relajación y pérdida de memoria en procedimientos médicos o cirugía
Para reducir la ansiedad (ansiolítico)
En trastornos de pánico
Para tratar o prevenir convulsiones
Tratamiento de abstinencia de alcohol
Como relajante muscular
Las BZD son una gran clase de fármacos que tienen una larga historia de desarrollo, comenzando con las primeras aprobaciones de la FDA en la década de 1960, el cloridiazepóxido y diazepam (Valium). Hay muchas opciones disponibles dentro de la clase, y la mayoría de las benzodiacepinas ahora están disponibles de forma genérica, lo que las hace muy asequibles.
En el pasado, las BZD, especialmente cuando se usaban como sedantes-hipnóticos, se promocionaban como alternativas más seguras a los barbitúricos más antiguos , lo que podía provocar una sobredosis fatal, particularmente cuando se combinaban con alcohol. Las benzodiacepinas tradicionales tomadas solas, rara vez se asocian con sobredosis letales, pero cuando se combinan con otros sedantes o alcohol, el riesgo aumenta enormemente.
Flumazenil es un antídoto antagonista de las benzodiacepinas que puede administrarse por vía intravenosa en situaciones de emergencia para revertir los efectos de una sobredosis de benzodiacepinas.
La Tabla 1 enumera las benzodiacepinas genéricas y algunas marcas conocidas en Argentina , sus usos comunes y la duración de su acción.
Tabla 1: Algunas Benzodiacepinas disponibles en Argentina
Trastorno convulsivo, Trastorno de pánico, Neuralgias
vida media 20-50 h (acción prolongada)
Clorazepato
Tencilan
Ansiedad, Abstinencia de alcohol Convulsiones parciales
vida media 20-100 h (acción prolongada)
Diazepam
Valium
Ansiedad, Sedación, Abstinencia de alcohol, Espasmos musculares Trastornos convulsivos
vida media 20-100 h (acción prolongada)
Estazolam
ProSom (discontinuada)
Insomnio (uso a corto plazo)
vida media 10-24 h (acción media)
Flurazepam
Dalmane (discontinuada)
Insomnio (uso a corto plazo)
vida media 40-100 h (acción prolongada)
Lorazepam
Trapax
Ansiedad Insomnio (uso a corto plazo) Convulsiones Sedación
vida media 10-20 h (acción media)
Midazolam
Dormicum
Sedación Pre-operatoria Inducción a anestesia gral Convulsiones
vida media 2,5 h (acción corta)
Oxazepram
Pausafren-t
Ansiedad Abstinencia de alcohol
vida media 5-15 h (acción corta)
Temazepam
Restoril
Insomnio (uso a corto plazo)
vida media 10-20 h (acción media)
Triazolam
Halcion (discontinuada)
Insomnio (uso a corto plazo)
vida media 2-5 h (acción corta)
* La vida media es la cantidad de tiempo que tarda la mitad del fármaco en eliminarse del organismo. Cuanto más corta sea la vida media, más rápido se elimina el fármaco y más rápido pueden desaparecer los efectos secundarios molestos
¿Cómo actúan las benzodiacepinas?
Las benzodiacepinas actúan en el sistema nervioso central, ocupando selectivamente ciertas áreas de proteínas en el cerebro llamadas receptores GABA-A. Hay tres tipos de receptores GABA (gamma-aminobutíricos) en el cerebro: GABA-A, GABA-B y GABA-C. GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro (una sustancia química que ayuda a bloquear la acción nerviosa). GABA ayuda a regular el control del movimiento, la vista, la ansiedad y muchas otras funciones cerebrales.
Las benzodiacepinas mejoran las respuestas al neurotransmisor inhibidor GABA al abrir los canales de cloruro activados por GABA y permitir que los iones de cloruro ingresen a la neurona. Esta acción permite que la neurona se cargue negativamente y sea resistente a la excitación, lo que conduce a las diversas actividades ansiolíticas, sedantes o anticonvulsivas observadas con estos fármacos.
Usos comunes de las benzodiacepinas
Abstinencia de alcohol
La abstinencia de alcohol se diagnostica en un paciente con antecedentes de consumo excesivo y prolongado de alcohol y una reducción repentina o abstinencia total del alcohol. La abstinencia de alcohol produce cambios en el organismo, como:
Los medicamentos como las benzodiacepinas son un tratamiento de primera línea para la abstinencia alcohólica aguda. Las BZD reducen los síntomas de abstinencia y pueden salvar la vida del paciente. Los medicamentos de uso común en este grupo incluyen: clordiazepóxido (Librium), diazepam (Valium) y lorazepam (Trapax). Se puede preferir el lorazepam (Ativan) o el oxazepam (Pausafren-t) en pacientes con insuficiencia hepática, como cirrosis. El clordiazepóxido, el diazepam y el lorazepam pueden administrarse por vía oral, intravenosa o intramuscular. El oxazepam puede ser útil, pero solo está disponible por vía oral.
Ansiedad
La ansiedad y la angustia son problemas comunes en los adultos; sin embargo, cuando la angustia crónica e injustificada dura un período de seis meses o más e interfiere con las actividades diarias normales, puede diagnosticarse como trastorno de ansiedad generalizada (TAG). El TAG es el trastorno de ansiedad más frecuente, que afecta a 6,8 millones de adultos o aproximadamente el 3% de la población de EE.UU., Pero más de la mitad permanece sin tratamiento. Puede ser muy común en pacientes mayores.
Los síntomas comunes del TAG incluyen:
Ansiedad excesiva durante al menos seis meses NO debido a otra condición mental, medicación o abuso de sustancias
Trastornos del sueño, insomnio
Fatiga
Inquietud
Dificultad para concentrarse
Irritabilidad
Tensión muscular
El tratamiento farmacológico dependerá del nivel de ansiedad, las características del paciente, como la edad y la función de los órganos, y la preferencia del paciente. Para los pacientes que no quieren usar medicamentos, se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual y la terapia de relajación son efectivas; sin embargo, la combinación puede funcionar mejor. Se ha demostrado que el ejercicio diario es útil para muchos pacientes con ansiedad.
Los antidepresivos (ISRS / IRSN) se consideran un tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes, y las benzodiaCepinas pueden desempeñar un papel coadyuvante en el tratamiento del TAG para abordar los síntomas agudos mientras el antidepresivo hace efecto. Solo se recomienda el uso a corto plazo de benzodiaCepinas en dosis bajas (2 a 6 semanas), con una disminución gradual y lenta una vez que el efecto antidepresivo se afianza. Las preocupaciones sobre los riesgos de tolerancia, dependencia y desviación con benzodiaCepinas limitan su utilidad en el TAG. Deben evitarse las benzodiaCepinas en pacientes con antecedentes de abuso de drogas.
Las benzodiacepinas que se usan comúnmente para el TAG incluyen:
Alprazolam
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
Las benzodiacepinas deben usarse con extrema precaución en los ancianos debido al riesgo de sedación excesiva, confusión, caídas y fracturas.
El uso prolongado de benzodiacepinas para el TAG debe evitarse, cuando sea posible, debido al riesgo de adicción.
Insomnio
Los hipnóticos benzodiacepínicos acortan el tiempo necesario para conciliar el sueño y prolongan el período de sueño. Las principales diferencias existen en relación a cuánto tiempo pueden permanecer en el cuerpo, lo que posiblemente provoque efectos secundarios prolongados. Por ejemplo, el lorazepam tiene una duración mucho más corta que el diazepam, lo que permite una eliminación más rápida del fármaco y, en teoría, menos efectos secundarios. Por otro lado, el diazepam puede permanecer en el sistema durante días y aumentar el riesgo de efectos secundarios a largo plazo, especialmente en los ancianos.
Las benzodiacepinas deben usarse durante un período corto de tiempo (generalmente de 2 a 4 semanas) para el insomnio.
Las benzodiacepinas de acción corta a menudo se prefieren para el insomnio porque teóricamente producen menos somnolencia al día siguiente, aunque muchos pacientes todavía experimentan estos efectos.
En general, los pacientes deben re-evaluar sus hábitos de sueño: evitar la cafeína al final del día, limitar los dispositivos electrónicos (TV, computadora, dispositivos móviles) en el dormitorio y entre 1 y 2 horas antes de acostarse y evitar el consumo de alcohol al final de la noche.
El ejercicio temprano en el día a menudo puede ayudar a promover un sueño más reparador; sin embargo, el ejercicio nocturno puede ser estimulante y tener el efecto contrario.
Las benzodiacepinas que inicialmente fueron aprobadas por la FDA para el insomnio, como Temazepam (Restoril) o Triazolam (Halcion), no se usan con tanta frecuencia hoy en día debido a la disponibilidad de los medicamentos más nuevos que no son benzodiacepinas, como Eszopiclona, zolpidem o Zaleplon . Todos los agentes distintos de las benzodiacepinas están aprobados solo para el tratamiento del insomnio.
Relajante muscular
El grupo de miorelajantes, que incluye agentes como baclofeno, carisoprodol, metocarbamol, metaxalona y ciclobenzaprina, se usan en primera línea cuando se necesita un efecto relajante muscular. Las benzodiacepinas como el diazepam se pueden utilizar a corto plazo como relajantes musculares que reducen el tono del músculo esquelético. Por lo general, se utilizan para aliviar los espasmos dolorosos del músculo esquelético, como los que pueden ocurrir con el dolor lumbar agudo.
Trastornos de pánico
El trastorno de pánico es un tipo específico de trastorno de ansiedad. En EE.UU., unos 6 millones de adultos o el 2,7% de la población, se ven afectados. Una persona con trastorno de pánico tiene ataques de pánico que son episodios repetidos de miedo intenso que pueden ser esperados o inesperados. Estos síntomas pueden ir acompañados de síntomas físicos que son similares a la respuesta normal del cuerpo al peligro, a menudo llamado fenómeno de «lucha o huida». Los ataques de pánico pueden acompañar a otros trastornos del estado de ánimo como depresión, ansiedad o condiciones de abuso de sustancias.
Los síntomas pueden incluir:
Ritmo cardíaco elevado
Sensación de temblor u hormigueo
Rubor, enrojecimiento y sudoración
dificultad para respirar
Miedo y mayor conciencia de los alrededores, incluso si no hay peligro presente
preocuparse por la muerte o perder el control
Evitación de multitudes u otros espacios públicos por temor a un ataque inminente (agorafobia).
El trastorno de pánico puede ser un trastorno crónico prolongado, pero es muy tratable con medicamentos que alivian los síntomas. La terapia conductual y el tratamiento con antidepresivos , como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y / o la terapia conductual, son tratamientos de primera línea. Los antidepresivos tricíclicos más antiguos , como la nortriptilina (Karile) y la imipramina (Tofranil) también son eficaces, pero pueden verse obstaculizados por la somnolencia y los efectos secundarios de los fármacos anticolinérgicos , que pueden ser especialmente problemáticos para los pacientes mayores. En aquellos sin afecciones coexistentes, como depresión o antecedentes de abuso de sustancias, las benzodiacepinas se pueden usar con precaución durante un corto período de tiempo.
Se pueden usar benzodiacepinas al comienzo de la terapia para disminuir los síntomas mientras los antidepresivos surten efecto, lo que puede demorar de 4 a 6 semanas. Las BZD como clonazepam (Rivotril), lorazepam (Trapax), diazepam (Valium) y alprazolam (Xanax) son útiles para los ataques de pánico. Son seguros cuando se usan según las indicaciones y a menudo, brindan un alivio rápido de los síntomas de pánico. Cuando se suspenden, las benzodiacepinas deben reducirse lentamente para ayudar a evitar los síntomas de abstinencia como el insomnio de rebote y la ansiedad. La principal desventaja de las benzodiacepinas es el riesgo de abuso y dependencia. La selección de la terapia con medicamentos debe basarse en problemas con la dosificación, los posibles efectos secundarios o interacciones de los medicamentos y el costo.
Procedimientos de Sedación (también llamada sedación consciente)
El procedimiento de sedación o sedación consciente, es el uso de una combinación de medicamentos para ayudar al paciente a relajarse (un sedante) y bloquear el dolor (un anestésico) durante un procedimiento médico o dental. A menudo se utilizan benzodiacepinas como diazepam o midazolam (Dormicum). Este método de sedación es común para cirugías o procedimientos ambulatorios que permiten al paciente regresar a casa el mismo día, por ejemplo, procedimientos de endoscopia o colonoscopia, extracciones de muelas del juicio, biopsias y procedimientos quirúrgicos sin complicaciones que duran menos de una hora.
Las benzodiacepinas más comúnmente utilizadas para la sedación consciente se clasifican por su duración de acción: el diazepam se considera el de acción más prolongada y el midazolam es de acción corta. No imparten propiedades analgésicas (analgésicas).
El midazolam se usa con frecuencia para procedimientos que se espera que duren menos de una hora y se puede combinar con el opiáceo fentanilo para controlar el dolor.
En pacientes de edad avanzada, obesos o con insuficiencia hepática, el efecto sedante puede prolongarse.
El paciente puede permanecer despierto pero sedado y, por lo general, no se recuerda el procedimiento. La mayoría de los pacientes pueden responder a señales verbales o comandos táctiles. Este tipo de sedación permite que el paciente se recupere más rápidamente de la anestesia, pero necesitará que alguien lo lleve a casa y por lo general, estará somnoliento hasta el día siguiente, por lo que deberá tomarse un día libre completo del trabajo. Normalmente no es necesario ayudar a respirar con sedación consciente; sin embargo, raramente, puede ocurrir un nivel más profundo de sedación, por lo tanto, el equipo respiratorio y de reanimación debe estar siempre disponible para los proveedores de atención médica.
Convulsiones
Las benzodiacepinas se utilizan a menudo en el tratamiento de convulsiones; Ejemplos incluyen:
Clobazam (Karudium)
Clonazepaam (Rivotril)
Clorazepar (Tencilan)
Diazepam (Valium)
Lorazepam (Trapax)
Midazolam (Dormicum)
Para la mayoría de los tipos de convulsiones agudas o prolongadas o estado epiléptico , una benzodiazepina intravenosa (IV) o rectal sería el tratamiento de primera elección. El estado epiléptico se considera una emergencia médica en la que hay más de 30 minutos de actividad convulsiva continua; o hay dos o más convulsiones secuenciales sin recuperación del conocimiento total entre dos convulsiones. Muchos médicos consideran que el lorazepam intravenoso es el primer tratamiento de elección; el diazepam está disponible como gel rectal para pacientes sin acceso a una vía intravenosa; El midazolam se selecciona a menudo para terapia intramuscular (IM) u oral.
El Buccolam es una forma específica de midazolam disponible en el Reino Unido. Está disponible como solución buco-mucosa (una solución que se administra en el lado de la boca entre la mejilla y la encía) en jeringas precargadas. Buccolam se utiliza para el tratamiento de convulsiones convulsivas agudas y prolongadas en lactantes, niños pequeños, niños y adolescentes (de tres meses a menos de 18 años).
El clonazepam es la benzodiazepina más utilizada para el control y la prevención a largo plazo de los trastornos convulsivos crónicos; sin embargo, en general, las benzodiacepinas no suelen ser la primera opción para la prevención de las convulsiones.
Las benzodiacepinas no son apropiadas para el control a largo plazo de la epilepsia debido al desarrollo de tolerancia en una alta proporción de pacientes.
Los tratamientos más tradicionales de las convulsiones (por ejemplo: carbamazepina, oxcarbazepina, levetiracetam, fenitoína, ácido valproico, topiramato, lamotrigina) se pueden utilizar en primera línea, según las características del paciente y el diagnóstico específico de epilepsia.
El síndrome de Lennox-Gastaut es una forma grave de epilepsia que generalmente comienza en la primera infancia y también causa problemas de desarrollo y comportamiento. Esta forma de epilepsia puede involucrar convulsiones de varios tipos, deterioro mental y un patrón de ondas cerebrales particular. Clobazam (Karidium) se usa como un tratamiento anticonvulsivo de benzodiazepina complementario (adjunto) con otros medicamentos para las convulsiones en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut.
Efectos secundarios comunes de las benzodiacepinas
La somnolencia, el sopor o los mareos son los efectos secundarios más comunes de esta clase de medicamentos. Conducir u operar maquinaria o realizar otras tareas riesgosas puede ser peligroso bajo los efectos de estos medicamentos. Beber alcohol en combinación con benzodiacepinas puede aumentar estos efectos.
Los comportamientos inusuales del sueño y la amnesia anterógrada pueden ocurrir con las benzodiacepinas tradicionales.
La amnesia anterógrada es la pérdida de la capacidad de crear nuevos recuerdos, lo que conduce a una incapacidad parcial o total para recordar el pasado reciente. Se sabe que varias benzodiacepinas tienen este poderoso efecto amnésico; triazolam (Halcion) es notorio.
La somnolencia al día siguiente y el «efecto de la resaca» son un problema con las benzodiacepinas que tienen una duración prolongada, por ejemplo, con diazepam o flurazepam. Los efectos secundarios de los sedantes pueden prolongarse al día siguiente y afectar la conducción y otras actividades diarias; este es un riesgo particularmente preocupante en los ancianos.
La investigación más reciente se centra en los posibles efectos adversos sobre la cognición (capacidad de pensamiento y razonamiento) en pacientes que usan benzodiacepinas durante largos períodos de tiempo. En algunos pacientes, se han notificado alergias graves como anafilaxia y angioedema con las benzodiacepinas.
En general, las benzodiacepinas deben usarse a corto plazo, ya que pueden provocar tolerancia, dependencia(adicción) y abuso .
Las benzodiacepinas potentes con vidas medias de eliminación más cortas (triazolam, alprazolam, lorazepam) pueden ser las más propensas a causar problemas de tolerancia y dependencia.
Las reacciones de abstinencia también pueden ocurrir si el medicamento se suspende repentinamente, especialmente aquellos que son de acción más corta.
La interrupción repentina también puede provocar insomnio de rebote, lo que dificulta el sueño y conduce al uso continuo y a dosis más altas de benzodiacepinas.
La suspensión de una benzodiazepina debe realizarse gradualmente bajo la dirección de un médico.
Las benzodiacepinas intravenosas (IV) pueden asociarse con paro cardíaco y / o respiratorio si se administran con demasiada rapidez. Otras reacciones debidas a la administración intravenosa pueden incluir:
hipotensión (presión arterial baja)
arritmias cardíacas (frecuencia cardíaca anormal)
ritmo cardíaco lento
apnea (interrupción temporal de la respiración, especialmente durante el sueño)
depresión respiratoria (respiración lenta)
náuseas vómitos
visión borrosa o visión doble
erupción cutanea
reacciones en el lugar de la inyección
Uso en ancianos
Algunas benzodiacepinas (diazepam, clordiazepóxido) tienen metabolitos activos que permanecen en el sistema durante un período prolongado (acción prolongada), y esto puede ser problemático para los pacientes, especialmente los pacientes de edad avanzada. Los pacientes de edad avanzada pueden tener insuficiencia hepática y problemas para eliminar los medicamentos de su sistema. Los efectos secundarios, como mareos, confusión o inestabilidad, pueden persistir en los ancianos a los que se les prescriben benzodiacepinas de acción prolongada.
En los ancianos, se deben evitar las benzodiacepinas y los agentes no benzodiazepínicos, según lo recomendado por los Criterios de Beers, una guía desarrollada por opinión de expertos que aborda el uso seguro de medicamentos en los ancianos.
Los adultos mayores tienen una mayor sensibilidad y un metabolismo reducido de esta clase de fármacos.
Los agentes no benzodiacepínicos como eszopiclona, zaleplon y zolpidem (los «fármacos Z«) tienen efectos adversos similares a los de las benzodiacepinas en adultos mayores, como delirio, caídas y fracturas, pero producen una mejora mínima en los patrones de sueño.
Estos medicamentos pueden aumentar las visitas a la sala de emergencias, las hospitalizaciones, los accidentes automovilísticos y su uso debe evitarse en pacientes mayores, también según los criterios de Beers.
Si existe una necesidad documentada, las dosis bajas y los medicamentos con una duración más corta (vida media) ayudarán a minimizar los efectos secundarios como mareos, debilidad y caídas que pueden provocar fracturas de cadera. Bajo el cuidado de un médico, pueden existir usos apropiados para las benzodiacepinas en los ancianos, como para los trastornos convulsivos, ciertos trastornos del sueño, abstinencia de benzodiacepinas o alcohol, ansiedad severa, procedimientos de anestesia y cuidados al final de la vida.
Interacciones farmacológicas con benzodiacepinas
Importante : muchas interacciones medicamentosas pueden ocurrir con las benzodiacepinas; por lo tanto, una prueba de interacción de medicamentos realizada por los profesionales de la salud es un paso importante cada vez que se agrega o se suspende un nuevo medicamento en cualquier régimen de tratamiento.
Las BZDs tradicionales se pueden asociar con sobredosis y consecuencias fatales cuando se combinan con alcohol, opioides, otros sedantes o drogas ilícitas. Si bien es raro que una sobredosis de benzodiacepinas por sí sola sea fatal, cuando se combina con otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central, el riesgo aumenta drásticamente.
Ejemplos de otros medicamentos que pueden ser aditivos para la depresión del sistema nervioso central si se combinan con benzodiacepinas incluyen:
El uso concomitante de benzodiacepinas y opioides puede resultar en sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte.
Muchas BZDs tradicionales se descomponen en el hígado y, cuando se combinan con medicamentos que bloquean esta acción, los niveles en sangre pueden aumentar y provocar efectos secundarios. Es menos probable que el lorazepam, el oxazepam y el temazepam tengan este riesgo debido a la menor cantidad de interacciones de las enzimas hepáticas.
Sin embargo, existen muchas otras interacciones potenciales, por lo que se necesita una prueba de interacción de medicamentos con su farmacéutico o médico. Los pacientes no deben dejar de usar ningún medicamento, incluidas las benzodiacepinas, sin antes comunicarse con su médico. La interrupción brusca de las benzodiacepinas puede provocar síntomas graves de abstinencia.
Interacciones de hierbas y pomelo
Los suplementos de hierbas y la toronja pueden tener interacciones significativas con ciertas benzodiacepinas. Ejemplos de algunas de las interacciones más comunes incluyen:
Kava : no se recomienda el uso combinado de kava y benzodiacepinas. Un informe de caso sugiere que la kava puede aumentar los efectos adversos de las benzodiacepinas en el sistema nervioso central. En el informe, un hombre de 54 años tratado con alprazolam se volvió semicomatoso con letargo y desorientación después de automedicarse con kava durante 3 días. Se desconoce el mecanismo exacto de interacción, pero se sospecha un efecto aditivo o sinérgico sobre el SNC. Se debe advertir a los pacientes que toman benzodiacepinas que consulten a su médico antes de usar cualquier medicamento alternativo.
Hierba de San Juan : el uso combinado de la hierba de San Juan con benzodiacepinas puede aumentar los efectos secundarios como mareos, somnolencia, trastornos del pensamiento y dificultad para concentrarse. Debe evitar o limitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con estos medicamentos. Evite conducir u operar maquinaria peligrosa hasta que sepa cómo le afectan los medicamentos. Es importante que informe a su médico sobre todos los demás medicamentos que usa, incluidas las vitaminas y las hierbas.
Toronja y jugo de toronja : La toronja y el jugo de toronja pueden interactuar con ciertas benzodiacepinas como midazolam , triazolam y alprazolam . Los niveles sanguíneos de estos medicamentos pueden aumentar si se toman después de beber jugo de toronja y provocar efectos secundarios potencialmente peligrosos. El mecanismo propuesto es la inhibición de la enzima CYP450 3A4. Discute el uso de productos de toronja con tu doctor. No aumente ni disminuya la cantidad de productos de toronja en su dieta sin antes hablar con su médico. El jugo de naranja no parece interactuar con las benzodiacepinas.
Muchas BZDs se descomponen en el hígado y pueden interactuar con medicamentos que también actúan en el hígado. Por ejemplo, los inhibidores de 3A4 o los inhibidores de CYP2C19 pueden provocar interacciones con benzodiacepinas. Algunas benzodiacepinas como alprazolam, clordiazepóxido, clonazepam y diazepam son sustratos completos o parciales de CYP3A4 o CYP2C19, lo que significa que son metabolizados (degradados) hasta cierto punto por una o ambas de estas enzimas hepáticas.
Si las BZDs que son sustratos de CYP3A4 o CYP2C19 se utilizan con otro fármaco que inhibe (bloquea) estas enzimas, los niveles del fármaco de la benzodiazepina pueden aumentar debido a la disminución del metabolismo y la excreción. Los niveles altos de fármaco significan un mayor riesgo de efectos secundarios.
O estos tipos de medicamentos deben evitarse con ciertas benzodiacepinas o las benzodiacepinas deben administrarse en dosis más pequeñas; consulte con su médico o farmacéutico.
Algunos ejemplos de medicamentos que se consideran inhibidores de CYP3A4 incluyen:
En general, las benzodiacepinas NO deben usarse durante el embarazo.
La FDA está eliminando gradualmente los riesgos de la categoría de embarazo y, en su lugar, incluye un resumen de riesgo, una discusión de los datos que respaldan ese resumen e información relevante para ayudar a los proveedores de atención médica a tomar decisiones de prescripción y asesorar a las mujeres sobre el uso de medicamentos durante el embarazo.
Las benzodiacepinas estaban previamente en la Categoría D de Embarazo de la FDA , lo que significa una evidencia positiva de riesgo fetal humano basada en datos de reacciones adversas de la experiencia de investigación o comercialización o estudios en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales. Bajo la dirección de un médico, se pueden administrar determinadas benzodiacepinas en situaciones muy graves y potencialmente mortales, como el estado epiléptico.
Lactancia materna
Las mujeres que están amamantando a sus bebés no deben usar benzodiacepinas a menos que se lo indique su médico. Las benzodiacepinas pueden acumularse en la leche materna y en los lactantes. Algunas benzodiacepinas pueden ser una terapia apropiada en mujeres que están amamantando , pero solo bajo la dirección de un médico.
Uso de flumazenil como antídoto de benzodiacepinas
El flumazenil se usa para revertir el efecto sedante de una benzodiazepina cuando se usa para un procedimiento médico y para el tratamiento de una sobredosis de benzodiazepina. Flumazenil bloquea el efecto central de las benzodiacepinas mediante la interacción competitiva en el sitio del receptor de las benzodiacepinas.
Un paciente que experimente una sobredosis de benzodiacepinas puede presentar los siguientes signos y síntomas:
Mareo
Incapacidad para hablar o responder
Confusión
Somnolencia
Visión borrosa o nistagmo
Agitación
Debilidad
Presión arterial baja
Depresión respiratoria
Alucinaciones
Coma
El uso de flumazenil en sobredosis de benzodiacepinas es controvertido y los riesgos pueden superar los posible beneficio.
El flumazenil puede ser eficaz para revertir la sedación que ocurre en una sobredosis de benzodiacepinas, pero sus efectos sobre la reversión de la respiración deprimida son menos predecibles.
Debido a su corta vida media, pueden reaparecer la sedación y la depresión respiratoria.
El paciente debe ser observado clínicamente, con equipo de reanimación preparado para detectar la posible recurrencia de la sedación o la depresión respiratoria durante al menos 2 horas después de la administración de flumazenil o hasta que el paciente esté estable.
Las BZDs, en los casos de sobredosis, a menudo se ingieren conjuntamente con otras sustancias, como los opioides. Además, en pacientes que son tolerantes o dependientes a los efectos de las benzodiacepinas, el uso de flumazenil puede precipitar síntomas graves de abstinencia de benzodiacepinas y convulsiones; por tanto, su uso está contraindicado en estos pacientes.
Abstinencia de benzodiacepinas
La dependencia física de las benzodiacepinas puede ocurrir después del uso prolongado de dosis terapéuticas, o incluso después de un período de tratamiento corto en algunos pacientes. En general, las benzodiacepinas deben suspenderse lentamente para minimizar síntomas como:
Alteraciones del sueño e insomnio de rebote
Inquietud
Irritabilidad
Ansiedad elevada
Debilidad
Visión borrosa
Ataques de pánico
Temblores
Sudoración / rubor
Náuseas y vómitos
Cefalea
Convulsiones
Psicosis
Alucinaciones
Los fármacos de acción más corta producen una reacción de abstinencia breve y más intensa que generalmente comienza dentro de las 24 horas posteriores a la interrupción. Las BZDs de acción prolongada tienen un desarrollo más lento de los síntomas de abstinencia que generalmente comienzan varios días después de la interrupción, pero alcanzan su punto máximo alrededor de los 7 días.
El tiempo necesario para completar una abstinencia de benzodiacepinas depende de las características individuales del paciente, el tipo de benzodiazepina, la capacidad para manejar el estrés relacionado con la abstinencia y la razón original para el uso de benzodiacepinas. El tiempo necesario para reducir gradualmente una benzodiazepina generalmente varía de 4 semanas a 6 meses, pero puede exceder de un año en algunas circunstancias.
La abstinencia rápida puede provocar un síndrome de síntomas graves en muchos pacientes.
Se puede lograr una disminución gradual de las benzodiacepinas reduciendo la dosis a no más de un cuarto de la dosis diaria por semana, con un tiempo mínimo de disminución gradual de 4 semanas.
La abstinencia también se puede controlar transfiriendo al paciente a una dosis equivalente de diazepam o clordiazepóxido, ya que estas benzodiacepinas tienen vidas medias prolongadas y metabolitos activos de acción prolongada, lo que permite un proceso de abstinencia más suave.
En todo momento, las benzodiacepinas deben suspenderse bajo el cuidado de un médico.
Benzodiacepinas utilizadas fuera de EE.UU.
Hay benzodiacepinas disponibles a nivel internacional que no están aprobadas para su uso en EE. UU. Cada genérico puede tener varias marcas asociadas con el producto, y las marcas pueden variar entre países. Las benzodiacepinas disponibles internacionalmente tienen usos similares a los aprobados en los EE. UU., Como para la ansiedad, para dormir o sedación, uso para premedicación quirúrgica, para convulsiones y ataques de pánico.
El Rohipnol (flunitrazepam) es una benzodiazepina de acción intermedia con propiedades generales similares a las del Valium (diazepam). No está disponible legalmente en EE. UU., Aunque se puede encontrar legalmente en otros países donde se usa para el tratamiento del insomnio y como preanestésico. El rohipnol se utiliza de forma ilegal para atenuar la depresión provocada por el abuso de estimulantes, como la cocaína y la metanfetamina, y en casos de agresión sexual donde se induce la pérdida de memoria en la víctima. A menudo se la conoce como la droga de «violación en una cita».
Benzodiacepinas y fraude en línea
Las farmacias online en Internet, en EE.UU, son cada vez más un peligro para los pacientes y su salud. Los medicamentos fraudulentos y falsificados a menudo se comercializan y venden en línea a consumidores desprevenidos. Hay que tener cuidado con las compras en farmacias en línea; en general y de ser posible comprar los medicamentos en las farmacias locales.
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Historias de la Caja de Jubilaciones, Pensiones y Retiro de la Provincia de Córdoba :
Los que sí y los que no se jubilaban por invalidez.
A la hora de criticar la liberalidad con que se concedían jubilaciones extraordinarias (que serían comparables a las que hoy se conocen como jubilaciones por invalidez) la Caja destacaba que estos jubilados que se retiraban de la actividad por estar gravemente enfermos tenían al menos la misma expectativa de vida que quienes se retiraban solo por haber alcanzado la edad necesaria. Es decir que los teóricamente enfermos vivían tanto como los teóricamente sanos.
Sin embargo, una lectura puntual de algunas memorias revela no sólo que los enfermos vivían tanto como los sanos, sino que incluso vivían más.
De la Memoria de 1916, se desprende que hasta el fin de ese año, 73 trabajadores habían sido beneficiados con la jubilación ordinaria y 63 con la extraordinaria. Pues bien, en el primer caso hubo seis fallecimiento, mientras que en segundo las muertes fueron cuatro.
Eso significa que entre los jubilados «sanos», el porcentaje de mortalidad era del 8.2 por ciento mientras que entre los «enfermos» llegaba sólo al 6.3 por ciento, índices reñidos con lo que la lógica y hasta el más elemental sentido común entiende por «salud» y «enfermedad».
Al examinar las causas por las que se concedieron algunas jubilaciones extraordinarias, se encuentran patologías que hoy nos parecen serias y evidentes causales de incapacidad como hemiplejia, ceguera o afección cardíaca. Pero junto a esas hay otras que hoy suenan lees, como presbicia, otitis crónica, úlcera, hernia inguinal y hemorroides. Y los más extraños son esos otros diagnósticos que resultan difíciles de interpretar a un siglo de distancia como neurastenia, surmenage, temblor permanente de ambas manos o desgaste orgánico.
Igualmente revelador es revisar síntesis de expedientes iniciados para gestionar la jubilación extraordinaria. Así tenemos el caso de M.U. (las reseñas de expedientes identifican a los causantes solo por sus iniciales), quien alegaba «sufrir colitis y dilatación del estómago» ante lo cual el Consejo de Higiene informó que su dolencia «lo deprime por debilitamiento, impidiéndole un trabajo regular y continuado», pero al mismo tiempo consideró que ese mal era «susceptible de modificación favorable con un régimen racional de alimentación», por lo que la solicitud fue rechazada.
Otro caso llamativo fue el de R.E., quien tras 16 años de servicios invocó su «imposibilidad física para el trabajo. Un examen médico constató que la imposibilidad existía, pero que databa desde que el empleado tenía 9 años de edad (pudo haber sido polio. N. del E.) a la vez que el jefe de su repartición declaró que a raíz de esa dolencia «el interesado jamás desempeño el puesto que figura en planillas». Aquí la Caja consideró que la ley «concede beneficios solo en virtud de servicios prestados y no por le mero hecho de cobrar sueldo», por lo que rechazó el pedido.
Mejor suerte tuvo R.V. quien tramitó su jubilación extraordinaria por padecer de «catarro bronquial y faringitis por el excesivo uso de tabaco, la que se comunica a las trompas con obstrucción tubaria completa produciéndola una sordera acentuada en algunos momentos». Según el Consejo de Higiene, el interesado «si bien no está imposibilitado de un modo absoluto para el trabajo, debe someterse a un tratamiento prudencial a fin de obtener la modificación de su estado». En este caso , la Caja rechazó el pedido apelando a la doctrina de distinguir «entre la imposibilidad que como una desgracia ha caído sobre un honesto empleado y la otra imposibilidad contraída por el mismo interesado». Este rechazo fue apelado y un nuevo informe médico consideró «no probable una mejoría aunque el recurrente se someta a un riguroso tratamiento dado el estado de desnutrición en que se encuentra», por lo que el Ejecutivo revocó el dictamen previo y concedió la jubilación. Al buscar la siglas R.V. en el listado de jubilados, se encuentra que se llamaba Rolando Villagra, tenía 50 años de edad, 25 de servicio y se desempeñaba en la policía como comisario inspector.
Extraído de: «La Caja, 100 años: Vieja y Cordobesa» Mario Daniel Mercuri (et.al.) 1° ed.. Caja de jubilaciones, Pensiones y Retiros de Córdoba, 2013.
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