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Errores en la confección del Certificado Médico de Defunción
A raíz de acontecimientos recientes donde un niño de solo 7 años murió supuestamente de desnutrición, tuberculosis y Chagas, en los medios se mostró teóricamente, un certificado de defunción donde no se especificaba de manera clara, la causa de fallecimiento. Esto vuelve poner en la palestra la metodología con que los médicos argentinos confeccionan el certificado médico de defunción (CMD).
En relación al certificado médico que volvió a levantar la polvareda, fue un certificado que se mostró en algunos periódicos de los primeros días de enero de 2015, el cual se fotocopia a continuación (figura 1).
FIGURA 1
El documento publicado, de hecho, no es un certificado de defunción oficial, realizado por un médico. En primer lugar, porque cuando coloca la causa de muerte solo asienta la palabra “Enfermedad”, sin mencionar ninguna lesión responsable del deceso. En segundo lugar está firmado supuestamente por el padre del niño (Claudio Femenias) y no existe CMD firmado por un no médico o un familiar.
No vamos a entrar en la polémica si hay o no orden de algunos gobernantes, de ocultar ciertas enfermedades como causas de muerte, lo que he visto durante todos los años de mi carrera profesional en la actividad estatal, es que en primer lugar los médicos de instituciones públicas, no son tan sumisos, que si bien como en toda la población hay obsecuentes, la mayoría de ellos se sienten muy tranquilos por su estabilidad laboral y no aceptan presiones que los obliguen a faltar a sus responsabilidades profesionales o realizar cosas que no quieren hacer y mucho menos de manera gratuita. Lo que si creo es que muchas veces, por desconocimiento de la relevancia médico legal de la emisión de dicho documento, la subestimación de la importancia estadística del diagnóstico como causa de muerte o simplemente por negligencia, se ha usado y abusado de términos que no explican exactamente las enfermedades que causaron la muerte, p. e. paro cardiorrespiratorio
Como es conocido, la palabra certificado, del verbo certificar, viene del latín, “certificare” que significa: asegurar, afirmar, dar por cierto algo, que en manos médica siempre se refiere a temas de salud y en este caso particular asegura que un ser humano nacido vivo, no tiene vida al momento del examen del profesional, con toda la implicancia legal, judicial y estadística que esto significa.
No hay que confundir la certificación de la muerte de un ser humano con el CMD. Lo primero certifica exclusivamente la falta de signos vitales en un individuo, sin especificar la causa del mismo y todos los médicos estamos obligados a realizarlo, cuando somos llamados a la hora que sea por este motivo. Por otro lado, el CMD, certifica más allá del fallecimiento, el diagnóstico de las enfermedades que llevaron el proceso hacia la muerte, este último certificado, no todos los médicos están obligados ni habilitados a realizar, solo aquellos que conocen de manera efectiva, los procesos patológicos que concluyeron con la vida del paciente. Por ejemplo, puede ocurrir que los convivientes y/o allegados de un convaleciente, llamen a un servicio de emergencia médica por considerar que este ha fallecido; estos galenos, efectivamente certifiquen las falta de signos vitales pero se nieguen a confeccionar el CMD por no conocer al paciente ni los antecedentes médicos del mismo y se deba convocar al medico de cabecera o al medico de familia y de no disponer de ellos, debería realizársele una autopsia que permitiría establecer la causa cierta de la muerte.
Como es conocido por todos, hay dos tipos básicos de diagnósticos de muerte, por causa naturales y no naturales (causas judiciales). Causas naturales son todas aquellas muertes devenidas de procesos patológicos internos: infecciones, cánceres, cardiopatías, neumopatías etc.. Las causas no naturales o judiciales son aquellas muertes por causas externas, entre ellas podemos mencionar: accidentes (domésticos, laborales, de tránsito, etc.) o criminales (homicidios, suicidios, envenenamientos, lesiones por armas blancas, armas de fuego, etc.).
No es objeto de este informe, la confección del CMD de las causas de muerte judiciales, que en general son patrimonio de los médicos forenses, sino que el objetivo es exclusivamente, revisar los diagnósticos utilizados por los médicos asistenciales, en la elaboración del CMD, cuando la muerte ocurre por causas NATURALES.
Hay dos premisas que quisiera remarcar sobre el CMD, por un lado, no es una urgencia médica, es decir, que si ya se conoce que el paciente a muerto y si se llama al médico de cabecera para que firme el CMD, este puede terminar con los turnos del consultorio y recién concurrir al domicilio del fallecido a confeccionar el certificado. En segundo lugar, que ningún médico está obligado a realizarlo, si no conoce exactamente la causa de muerte, por no haber intervenido en el tratamiento de la enfermedad que llevó al paciente al deceso o no disponer de documentación confiable al respecto.
En los casos en que el médico está habilitado a la confección del certificado, porque es el médico de cabecera, porque participó del proceso de éxitus, porque dispone de documentación fiable, porque el cadáver no presenta ningún signo de muerte judicial, etc., etc., hay que cumplir con las formalidades protocolares, llenando el formulario oficial para este fin, que en líneas generales, sigue las instrucciones de la OMS (World Health Organization, 1980. publicación nº: 924356062X) (figura 2).
Los diagnósticos que se deberían usar para llenar este formulario son los que se encuentran codificados en la Décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10). Cabe recordar que una de las raíces históricas de la CIE 10, en el siglo XII, fue la Lista Internacional de Causas de Muertes, que los médicos fueron implementando, para conocer de qué se morían las personas y poder actuar en consecuencia. A pesar de las imperfecciones de esas primitivas listas, eran tan evidentes las ventajas a la hora de protocolizar las estadísticas médicas, que se decidió ampliar el listado a todas las causas de morbilidad creándose la “Clasificación Internacional de Causas de Enfermedad y Muerte” (CIE). Cuando en 1948 se creó la 1ª Asamblea Mundial de Salud, (OMS), se le solicitó a esta organización que se hiciera cargo de la revisión, planificación y actualización del listado, dando origen a la CIE. Es decir que este listado codificado, nació, en un principio, para protocolizar estadísticamente las causas de muerte, es por esto, que es de relevancia que se emplee esta clasificación para llenar el formulario de CMD, que permite unificar mundialmente la denominación médica estadística.
FIGURA 2: MODELO INTERNACIONAL DE CERTIFICADO MEDICO DE CAUSA DE DEFUNCION
Volviendo a la confección del formulario oficial del CMD, se puede ver que en el primer punto, «Causas de defunción», tiene dos ítems, el primero, I a), es para asentar la causa última o directa de la muerte, pero como bien se indica en el asterisco, no es para colocar el mecanismo de la muerte, por ejemplo “paro cardiorespiratorio”, sino se debe colocar “la enfermedad, lesión o complicación que causó el fallecimiento”, por ejemplo shock cardiogénico, infarto de miocardio, neumonía, edema agudo de pulmón, etc.. Quisiera insistir en el concepto, en que no se debe usar como causa directa de muerte, el término «PARO CARDIORRESPIRATORIO»; este término no está codificado en el CIE 10, no es una causa de muerte y podríamos decir más precisamente, que es una consecuencia de la muerte.
En el punto I b) y I c) (y las letras sucesivas si fueran necesarios), se debe asentar cuando la causa directa de la muerte (I a) es a consecuencia de una segunda patología y esta a su vez de una tercera, p. e. I a): Accidente Cerebrovascular, debido a I b): Hipertensión Arterial
Puede suceder que la lesión o patología que causó directamente la muerte, no sea debido a ninguna otra causa y por lo tanto en los ítems I b) y c) no consignarse nada, p e: I a): Neumonía de la comunidad.
En el punto II, se debe asentar, si existiera, otra patología que pudo haber contribuido de alguna manera a la causa de muerte pero no de manera directa, p e: I. a) Asfixia por vómito; I. b) Accidente Cerebrovascular; I c) Hipertensión Arterial y en II: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Por último en la columna de la derecha, debe asentarse el tiempo trascurrido desde el diagnóstico de las patologías mencionadas hasta la muerte.
En relación al niño Feminas, si bien no se conoce públicamente la historia clínica evolutiva de las patologías del niño y solo en el campo de las suposiciones podríamos decir que: el niño debido a su desnutrición tenía una la disminución de sus defensas inmunológicas que facilitó la infección tuberculosa que le ocasionó la muerte. Esta condición se vio favorecida aparte por una cardiopatía chagásica. Siempre en el campo de las hipótesis, a la hora de completar el certificado médico de defunción, podríamos asentar:
I. a) Infección tuberculosa (A15) 6 meses
I. b) Desnutrición (E43) 7 años
II. Enfermedad de Chagas (E57) 5 años
Sería relevante que aparte del diagnostico médico, se agregara el código correspondiente a la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), para facilitar la elaboración estadística de las causas de muerte en la Argentina, para lo cual, se debe tener en cuenta como tal, la patología mencionada en el último punto del ítem I. Considerando el caso del niño que nos convoca, si la hipótesis se confirmara, sería la Desnutrición (E43) la causa efectiva de muerte.
A manera de conclusión, diría que no se debería aceptar administrativamente, nunca mas, un CMD que asiente como causa de muerte, PARO CARDIORRESPIRATORIO.
BIBLIOGRAFIA
- http://whqlibdoc.who.int/publications/924356062X.pdf
- http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/otras%20pub/Modelo-Formularios-Instructivos-Estadisticas-Vitales.pdf
- http://campuscitep.rec.uba.ar/pluginfile.php?file=%2F23401%2Fmod_resource%2Fcontent%2F0%2Fcertificacion.pdf
- http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=28397
- http://www.deis.msal.gov.ar/certificacion/certificacion.pdf
- http://www.deis.gov.ar/Capacitacion/formularios/defuncion.pdf
Síndrome Cervicobraquial
El Síndrome Cervicobraquial (SCB), es una de las patologías, por no decir la más frecuente de las patologías que causa un verdadero problema a la ley de Riesgo del Trabajo y una de sus grietas más profundas. Es una de las principales causas que alimentan a la industria del juicio por enfermedades profesionales. No está incluida como tal en ninguna otra lista de enfermedades profesionales de otros organismos internacionales, ni de los países que comparten este sistema de reparación laboral, OMS, OIT, USA, España, Chile, Alemania, etc..
El Síndrome Cervicobraquial es una alteración que habitualmente no se diagnostica en los consultorios de los médicos asistenciales sino que es patrimonio exclusivo de las demandas laborales en los tribunales judiciales de Córdoba – Argentina. Esta patología, es mucho más referenciada por abogados laboralistas que por médicos asistenciales.
Muchos profesionales de la salud, se estarán preguntando qué es el SCB, cuáles son los síntomas y signos que componen este síndrome?. Lo concreto, es que esta patología no está descrita como entidad nosológica en ningún tratado actual de medicina clínica, quirúrgica, ortopédica, etc. por lo tanto, sus características semiológicas, están libradas a la interpretación independiente del profesional actuante.
En relación a la historia de este término, podríamos decir que se empleó en un principio, como sinónimo de Síndrome del Escaleno anterior, fue descripto en 19351 o antes, por un medico llamado Naffzinger3 que consideró que el conocido “Syndrome Cervicobrachial”, (tal como se dice en inglés), era producido casi exclusivamente por una anexititis (inflamación del axón nervioso) por compresión del paquete vasculo nervioso del brazo, al atravesar entre el músculo Escaleno Anterior y Escaleno Medio, por alteraciones de estos músculos. El paquete vasculo-nervioso es como una cañería por donde transitan arterias, venas y nervios. Por esta razón se lo llamaba Síndrome del Escaleno Anterior (SEA), nombre que perduró a la actualidad, no así el de Cervicobraquial. Entre las personas que se describió esta patología, había algunos trabajadores de ferrocarril, habría que imaginarse cómo era la tarea de estos operarios al comienzo del siglo XX, Posteriormente un médico llamado Kenneth H. Aynesworth4, escribió un artículo donde mencionó que el SEA, descrito por Naffzinger, no era la única causa de Síndrome Cervicobraquial y realizó una larga lista de diagnósticos diferenciales, donde siempre formaba parte el compromiso del paquete vasculo-nervioso del brazo por compresión de los músculos escalenos o por fibrosis de la zona o por alteración congénita del recorrido del paquete vasculo-nervioso, por la presencia de costillas cervicales, etc..
Habría que dejar en claro, que esta patología no consiste exclusivamente en dolor del cuello y brazo, que presenta una serie de síntomas y signos neurológicos y circulatorios que generan secuelas grave si no se tratan a tiempo. Estas alteraciones concebidas a nivel del hombro, producían un déficit de irrigación sanguínea en el brazo, con isquemia primero y si el proceso se prolongaba terminaban en gangrena de territorio vascular, tal como lo muestran las foto extraídas del artículo de Donald1.
No quisiera parecer un diario sensacionalista mostrando imágenes no aptas para sensibles,
pero si dejar bien en claro que esta patología, librada a su suerte, dejaba lesiones de consideración a principio del siglo XX, cuando todavía no se la identificaba bien, por suerte ese tipo de lesiones ya no se observan.
Las lesiones que se observan en la foto, son producto de la gangrena que se generaba por las alteraciones circulatorias que acompañaban al Síndrome Cervico-braquial o Síndrome del Escaleno, la única solución terapéutica que se le podía ofrecer a estos pacientes, con semejante lesión, era la amputación del brazo. Actualmente los diagnósticos son precoces y dependerá de la etiología que lo genera, en el caso del SEA, la indicación terapéutica es quirúrgica, con Tenectomía del músculo escaleno.
Estos signos y síntomas no guardan relación con la sintomatología anodina que refieren los trabajadores que reclaman esta patología en la Justicia Laboral, los cuales solo manifiestan dolores erráticos que nunca los lleva a consultar a un medico asistencial.
A partir de la descripción de las distintas causas que ocasionaban el Síndrome Cervicobraquial, en la práctica médica, estas patologías se fueron identificando por sus nombres etiológicos y el término de Síndrome Cervicobraquial quedo relegado exclusivamente a cuando no se conocía la causa de los síntomas mencionados por el paciente. Hoy esa opción a quedado totalmente desfasada por la gran variedad y evolución que han tenido de los métodos complementarios del diagnóstico. En la actualidad, en la consulta médica diaria, el término Síndrome Cervicobraquial, no se usa y fue remplazado por los diagnósticos como: Síndrome del Escaleno Anterior, Síndrome de la costilla cervical, Síndrome de la salida torácica, etc. según su patogenia
Otra pregunta a contestarnos, es cómo esta entidad clínica desconocida y obsoleta, llegó a formar parte del listado del Enfermedades Profesionales, decreto 658/96, de la ley de Riesgo del trabajo en la Argentina?.
Como alguna vez mencioné, los asesores de la OPS, responsables de la elaboración de las listas de enfermedades profesionales, presentaron en un primer momento una lista bastante completa que debía ser aprobada por los representantes de sindicatos, empresarios y gobierno antes de decretarse y de estas negociaciones se introdujeron algunos cambios y nuevos aportes a las enfermedades presentadas, algunos de ellos positivos y otros desafortunados, pero casi todos entraron sin una evaluación científicas de las patologías aportadas por las distintas instituciones. Este hecho no hubiera tenido trascendencia, si hubiera sido acotado claramente, por el Laudo 405/96 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, “Manual de Procedimiento para el Diagnóstico de Enfermedades Profesionales”, pero tampoco en este manual aparece explícitamente mencionado el SCB, lo cual permite la libre interpretación médico legal de la patología, hecho que no ocurre con otras enfermedades profesionales, las cuales son abordadas más detalladamente, como las generadas por agentes de riesgo biológicos, químicos o cánceres .
Todas esta cadena de desaciertos, llevaron a tener dentro del decreto 658/96, formando parte del listado de Enfermedades Profesionales de la República Argentina, una terminología anticuada que no está descrita como enfermedad en los tratados de medicina actual.
Esto no hubiera trascendido más allá de lo anecdotario, si la “viveza criolla”, el oportunismo, la especulación de abogados, médicos y trabajadores, sumados a la apatía judicial, no hubieran facilitado y promovido la industria del juicio con el enorme costo económico que le ha representado a las empresas con empleados.
De todas maneras no todo está perdido, no sería muy complicado ni costoso revertir esta situación, por un lado requeriría que un grupo de técnicos idóneos y honestos, con manejo bibliográfico y metodología científica, revisaran, ordenaran y protocolizaran el decreto 658/96 y el Laudo 405/96 de MTySS y los demás decretos que reglamentan esta ley en referencia al listado de Enfermedades Profesionales y por el otro, que la justicia exija a sus peritos técnicos de oficio la aptitud y capacitación necesaria para asesorar con criterios científicos a los jueces.
María E. Torres Mariano
Bibliografía
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The ScalenusAnticus Syndrome With and Without Cervical Rib Donald, Joseph M. Morton, Benjamin F.Annal Surgery 1940 May;111(5):709–723
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Ochsner, A., Gage, M., and DeBakey, M.: Scalenus Anticus (Naffziger) Syndrome Am. Jour. Surg., 28, 669, I935
-
Naffziger, H. C., and Grant, W. T.: Neuritis of the Brachial Plexus Mechanical in Origin; The Escaleno Syndrome. Surg., Gynec. and Obstet., 67, 722, I938.
-
Aynesworth Kenneth H. THE CERVICOBRACHIAL SYNDROME: A DISCUSSION OF THE ETIOLOGY WITH REPORT OF TWENTY CASES. Ann Surg. 1940 May;111(5):724–742)
Qué son las enfermedades profesionales?
Cerca de los 20 años de su promulgación y para tratar de entender la ley de riesgo de Trabajo (24.557), sobre todo aquellas personas que no están en contacto habitual con sus preceptos, hay conocer algunas definiciones que nos ayudarán a comprender los alcances de la ley y las fisuras que presenta desde el punto de vista médico legal. Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y de acuerdo con el Protocolo 2002 del Convenio sobre Seguridad y Salud de los Trabajadores (1981), la expresión «enfermedad profesional» designa toda enfermedad contraída por la exposición a factores de riesgo que resulte de la actividad laboral.
En la publicación de la OIT, «Lista de Enfermedades Profesionales«, designa como Enfermedad Profesional, «toda enfermedad contraída por la exposición a factores de riesgo que resulte de la actividad laboral»
La OIT amplia el concepto de la definición expresando que la enfermedad profesional contiene dos elementos principales:
1- La relación causal entre la exposición en un entorno de trabajo o actividad laboral específicos y una enfermedad específica, y
2- El hecho de que, dentro de un grupo de personas expuestas a un agente de riesgo laboral, la enfermedad se produce con una frecuencia superior a la tasa media de morbilidad de la población en general.
Estos conceptos son básicos, cuando se quiere investigar una posible enfermedad profesional, debemos tener o programar muestras estadísticas para saber si tal o cual enfermedad, tiene una incidencia mayor en un determinado grupo de trabajadores que en la población en general.
A modo de ejemplo, si un trabajador manipula en su actividad laboral el agente de riesgo, plomo y presenta la enfermedad de Saturnismo, tiene una altísima probabilidad que sea una Enfermedad Laboral para ese trabajador.
Las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo deben asistir al trabajador y con las prestaciones en especies necesarias hasta su restablecimiento e indemnizarlo si quedaran secuelas incapacitarse.
Pero si un trabajador NO ESTÁ EXPUESTO AL PLOMO en su ambiente laboral y padece de Saturnismo, es improbable que sea una enfermedad profesional para ese trabajador, se debería considerar como enfermedad inculpable, será su médico de cabecera quien tendrá que evaluar cómo y dónde adquirió la enfermedad para apartarlo de la exposición y su obra social hacerse cargo del tratamiento.
Este concepto que es elemental y comprensible para cualquier lego, en algunas ocasiones y para otros factores de riesgo, no es tan claro y se presta a confusiones que fomentan los juicios laborales.
Otra definición sobre el tema es la del Instituto Nacional de Seguridad Social e Higiene en el trabajo de España, quien determina que: «Enfermedad Profesional, es aquel deterioro LENTO Y PAULATINO de la salud del trabajador, producido por una exposición crónica a situaciones adversas, sean éstas producidas por el ambiente en que se desarrolla el trabajo o por la forma en que éste está organizado«. Cuando se habla de exposición crónica a situaciones adversas, se está refiriendo a exposición de elementos químico, biológico, mecánico, ergonómico, etc. El hecho de ser exposición crónica y paulatina se diferencia con los hechos súbitos y violentos, esto es lo que básicamente divide a la enfermedad profesional del accidente laboral.
Según las leyes laborales de Chile: una Enfermedad Profesional es aquella que es causada, de manera directa, por el ejercicio del trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. Para ser considerada como Enfermedad Profesional, debe existir una relación causal entre el quehacer laboral y la patología que provoca la invalidez o la muerte.
Todas estas definiciones, que en cierta forma se asemejan, delimitan lo que es una enfermedad Profesional, pero además de estos conceptos, la ley argentina, 24.557, exigen para considerar a una patología como laboral, en el artículo 6° de Contingencias, que:
2 a) Se consideran enfermedades profesionales aquellas que se encuentran incluidas en el listado que elaborará y revisará el Poder Ejecutivo, conforme al procedimiento del artículo 40 apartado 3 de esta ley. El listado identificará agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades en capacidad de determinar la enfermedad profesional.
Las enfermedades no incluidas en el listado, como sus consecuencias, no serán consideradas resarcibles, con la única excepción de lo dispuesto en los incisos siguientes:
2 b) Serán igualmente consideradas enfermedades profesionales aquellas otras que, en cada caso concreto, la Comisión Médica Central determine como provocadas por causa directa e inmediata de la ejecución del trabajo, excluyendo la influencia de los factores atribuibles al trabajador o ajenos al trabajo.
Aparte de mencionar las características que debe tener las Enfermedades Profesionales para ser consideradas como tal en el decreto 658/96, la ley argentina especifica, posiblemente porque conocen la idiosincrasia de los argentinos, que fundamentalmente Enfermedades Profesionales son las que están mencionadas explícitamente en el Listado de Enfermedades profesionales, del decreto mencionado
Por el otro lado, en el mencionado artículo 6° en el inc. 1. Se considera accidente de trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo. Esta definición de accidente laboral, es importante tenerla presente para cuando mencionemos las fisuras de la LRT en relación al decreto 49/2014
Basados a estas disquisiciones, la ley de riesgo de trabajo argentina reconoce tres tipos de enfermedades o contingencias.
1) Las ENFERMEDADES PROFESIONALES es el resultado final de la enfermedad más la exposición al agente de riesgo laboral y que explícitamente esté reconocida en el listado de Enfermedades Profesionales
2) Los ACCIDENTES DE TRABAJO son hechos súbitos y violentos ocurridos en ocasión del trabajo o in itínere
3) Y las ENFERMEDADES INCULPABLES por defecto, son todas aquellas que tienen las personas, sin relación con la actividad laboral realizada, que se presentan en individuos que trabajan o no trabajan y que en el contexto médico general son la mayoría de las enfermedades de las personas, diabetes, hipertensión arterial, artrosis, distintos tipos de sorderas, etc
Por otro lado, los Agentes de Riesgos reconocidos por la LRT, el listado es amplio de agentes biológicos, químicos, físicos, ergonómicos, etc., a pesar de todo estos acondicionamientos, las pequeñas fisuras que presenta la ley, facilitaron la continuación de la industria del juicio, al menos en la justicia argentina.
Más allá de las grietas que la ley de riesgo de trabajo tenga, en algunos casos, tampoco hubo por parte de los responsables de aplicar la ley, una actitud activa para generalizar los conceptos nuevos que la ley imponía, por ejemplo, a pesar de los 19 años trascurrido de la derogación de la ley 24.028, todavía las carátulas de los autos, siguen mostrando el título de “ENFERMEDAD ACCIDENTE”, un término totalmente obsoleto que no tiene ninguna relación con los conceptos actuales (de 20 años) de ENFERMEDAD PROFESIONAL. Partiendo de la carátula en adelante y continuando con el hecho que el trabajador debe estar expuesto al agente de riesgo y que la enfermedad debe estar listada en el decreto 658/96, etc., el compromiso por imponer estos conceptos, por parte del personal de tribunales, fue muy ineficiente.
La mayoría de estos problemas, tienen una solución sencilla, solo es necesario, capacitarnos en los conceptos de la ley, comprometernos con su aplicación y apegarnos a la verdad.
María Torres Mariano
Basta de humo. Consejos para ayudarle a dejar de fumar
Cerca de 6 millones de personas en todo el mundo mueren por el hábito de fumar cada año. Dos tercios de todos los consumidores de tabaco finalmente mueren de una enfermedad relacionada con el tabaco. Sin embargo, el tabaquismo es la principal causa evitable de muerte en el mundo.
Cualquier persona que ha intentado dejar el hábito sabe que no es fácil. Fumar se asocia a menudo con las comidas, la conducción en un coche, beber una taza de café, o sentirse feliz o aburrido, cansado o deprimido. Estos enlaces fuertes hacen que sea muy difícil abandonar el hábito, pero es esencial para reducir los efectos potencialmente mortales del tabaco en su salud. Los paquetes de cigarrillos tienen una doble condición:
- La nicotina en los cigarrillos te engancha al tabaquismo y te mantiene fumando.
- El Cigarrillo es un verdadero peligro para su salud. El tabaco y el humo del tabaco contienen productos químicos que causan cáncer de pulmón y cáncer de boca, garganta, esófago y laringe, así como el enfisema y la bronquitis crónica.
Se puede pasar mucho tiempo pensando en dejar de fumar antes de que se esté listo para hacerlo realmente. Pero cuando se decide terminar con el hábito de fumar, aquí hay algunos consejos que pueden ayudar a hacer los esfuerzos con más probabilidades de éxito:
Hacer un plan para dejar de fumar. La creación de un plan para dejar de fumar puede mejorar sus cambios de detener para siempre.Un plan de ayuda a prepararse para hacer frente a los problemas físicos y emocionales que surgen a menudo cuando se deja de fumar, como la abstinencia de nicotina y fuertes deseos de fumar.
Escoja un día dejar de fumar. Con su plan en la lista, elija un día de dejar de fumar. No establezca uno demasiado lejos en el futuro, o puede que le resulte difícil seguir adelante. Escoja un día al azar o uno que tiene un significado especial o un día de la semana que normalmente es menos estresante. O unirse a otros estadounidenses que están dejando en «El Gran Día de No Fumar», que se celebra cada año el tercer jueves de noviembre. Si decide dejar de fumar en el calor del momento, ir a por ello, pero siga su plan de dejar de fumar.
Prepararse para su día de dejar de fumar:
- Marque su calendario. Hacer un gran notación. Es un día importante, por lo que tratarla como tal.
- Hable con su médico de familia. Pregunte sobre el asesoramiento y los medicamentos para dejar de fumar. Usted puede comprar chicle de nicotina, parches y pastillas sin receta. Nicotina spray nasal y los inhaladores de nicotina están disponibles con una receta. Su equipo de atención también puede ayudarle con la terapia conductual que implica reemplazar comportamientos antiguos con nuevas rutinas que no están asociadas con el hábito de fumar.
- Hablar con la gente de tu circulo. Deje que la familia, amigos y compañeros de trabajo sepan acerca de su día de dejar de fumar. Haz de ellos tus aliados. Pueden proporcionar apoyo moral, pero hágales saber lo que sería útil, no sólo molestar.
- Limpiar la casa. Deshacerse de todos los suministros de fumar o de tabaco en su hogar, coche, oficina y otros lugares. Realizarse una limpieza dental con un profesional.
- . Abastecerse tener elementos en la mano que puedan sustituir a un cigarrillo: chicle sin azúcar, caramelos duros, ramas de canela y verduras crujientes.
- Unirse al grupo. Cuanto más apoyo tenga, más probabilidades hay de dejar de fumar con éxito. Es bueno encontrar grupos de apoyo locales para dejar de fumar.
- Reflexionar. Si ha intentado dejar de fumar en el pasado, pensar en lo que puede hacer diferente esta vez. Haga una lista de los factores desencadenantes y cómo va a lidiar con ellos. Mantenga un diario para controlar los sentimientos y situaciones que encienden sus impulsos de fumar.
¿Cómo dejar de fumar para manejar los días:
- No fumar, ni siquiera «sólo uno».
- Utilizar la terapia de reemplazo de nicotina, si has elegido ese método.
- Recuerde sus motivos para dejar de fumar.
- Beba mucha agua o jugo.
- Mantener la actividad física.
- Evitar situaciones y personas que desencadenan el deseo de fumar.
- Asistir a un grupo de apoyo, o la sesión de asesoramiento para dejar de fumar clase.
- Practique técnicas de relajación y control del estrés.
- Mantenga las manos ocupadas escribiendo, escribiendo, apretar una pelota o hacer punto.
By Jon Ebbert, MD , médico empleado de la División de Atención Primaria de Salud de la Comunidad (ECH) y de la Medicina Interna (PCIM). Centro de Dependencia de la Nicotina en Rochester Clínica Mayo. USA .
Como puedes empezar a trabajar en una dieta mediterranea
Ha habido mucho ruido alrededor a varias dietas dirigidas a prevenir las enfermedades del corazón, pero la dieta que ha demostrado consistentemente beneficio en estudios controlados aleatorios es la dieta mediterránea. Se ha demostrado que es útil para reducir un ataque al corazón y accidentes cerebrovasculares, así como disminuir el colesterol LDL o malo.
La dieta mediterránea se basa en los hábitos alimenticios tradicionales que se encuentran en el sur de Italia y Grecia a principios del 1960. Se centra en alimentos de origen vegetal – pesados en las verduras, frutas, legumbres, pescado, aceite de oliva y una cierta cantidad de frutos secos.
Pero, ¿qué significa esto realmente y cuánto de ellos deberíamos estar comiendo? Todos estamos de acuerdo que incluso demasiado de algo bueno es malo. Así que aquí hay algunos consejos útiles sobre cómo seguir la dieta mediterránea como estudiado en ensayos clínicos:
- Verduras: tres porciones al día. Una porción equivale a media cocidos o 1 taza de verduras crudas.
- Frutas: tres porciones al día. Una porción equivale a 1/2 a 1 taza.
- Aceite de oliva: Una cucharada por día, sin pasar las cuatro cucharadas al día. Esto incluye al aceite de cocinar.
- Legumbres: Tres porciones a la semana de frijoles, guisantes, alfalfa, maní, etc.
- Pescado: Tres porciones a la semana. El smellier los peces son, mejor, porque los peces malolientes contienen niveles más altos de ácidos grasos omega-3. Decisiones inteligentes son el salmón, el atún, el arenque, las sardinas, la caballa y las anchoas.
- Frutos secos: Tres porciones a la semana. Una porción equivale a 1/4 de taza, una onza o dos cucharadas de mantequilla de nuez. Lo ideal es consumir la materia prima, sin elaborar, sin sal y tostados, como nueces, almendras o avellanas.
- Almidones: De tres a seis porciones al día. Una porción equivale a media taza de cocido, una rebanada de pan o una onza de cereal seco. Elija cereales integrales, avena, cebada, arroz integral, quinoa y la piel de color rojo o batatas.
- La carne blanca: Tres porciones de tres onzas (100 gr) a la semana. Elija pollo sin piel, que incluye opciones como el pollo, pavo, faisanes y avestruz en lugar de carne roja. Usted no debería tener más de una porción, es decir, tres onzas de carne roja a la semana. Elija cortes magros como el solomillo, lomo o arrachera, si usted tiene que tener la carne roja.
- Lácteos / Huevos: Tres porciones a la semana. Elija 1 por ciento o leche descremada, yogur o queso cottage. No hay límites a las claras de huevo.
- Postres: Uno de tres onzas a la semana (de 30 a 100 gr). Si es posible, dejar que la fruta sea su postre. Si usted tiene que comer productos horneados, elija uno con ingredientes saludables y comer porciones más pequeñas.
- Vino: De cuatro a seis onzas (120 a 200 cc) al día. Sin cerveza o licor fuerte; beber vino es opcional. No empiece a beber si nunca has bebido antes. No hay buenos datos de que tomar el alcohol previene las enfermedades del corazón.
La primera cosa que notarás en esta dieta es el límite en el pescado, nueces, carne y productos lácteos a sólo tres porciones a la semana – no todos los días. También, note la falta de grasa animal.En esta dieta, la carne es un acento y no una pieza central, de su comida.
Por último, la alimentación es uno de los mayores placeres de la vida. Disfrute de su comida, comer lo que es bueno para ti en la moderación y recuerda las palabras de Hipócrates: «. Que la comida sea tu medicina y la medicina sea tu alimento»
Más información
Este post se basa en un solo de una serie de artículos producidos por US News & World Report,en asociación con los expertos médicos de la Clínica Cleveland.
FUENTE: Cleveland Clinic
La cara oculta de la industria del juicio
Mucho se habla de la Industria del Juicio, de los abogados y médicos corruptos que con falsas demandas han destruido el sistema, pero no se habla de aquellos que abren la puerta desde la justicia para que esto suceda.
Para entender lo que implica la industria del juicio, habría que explicar en primer lugar el delito precedente. Le llamo así, al hecho de que más del 90% de los juicios laborales, salen siempre a favor del trabajador, con los más variados fundamentos, pero básicamente, con la excusa de un viejo paradigma de la Justicia Laboral que dice que “la duda es pro operario”
Cuando los trabajadores demandan enfermedades supuestamente ocurridas por la actividad laboral en la ciudad de Córdoba (Argentina), el reclamo ingresa a los juzgados de Conciliación. Se inicia con una demanda acompañada de un certificado médico que avala las patologías reclamadas. Entre las pruebas que se solicitan para sustanciar el reclamo, está la realización de una pericia médica que deberá examinar al trabajador y ratificar o no las patologías mencionadas.
El tribunal le encomienda esta tarea a un médico autónomo que no tiene relación de dependencia con la justicia, quien libremente se ha inscripto en el poder judicial como técnicos auxiliares independiente o más conocido como Peritos médicos de Oficio. El único requisito que tiene el profesional para poder inscripbirse es tener título habilitante de médico y ser especialistas en alguna rama de la medicina, básicamente medicina laboral y/o legal. Para la elección entre todos los médicos inscripto, se realiza un sorteo, teóricamente imparcial.
Lo evidente es que estos médicos o peritos de oficio en más del 90% de las veces, con evidencias clínicas claras o sin ellas, dictaminan que los trabajadores tienen las enfermedades que reclaman y que estas son ocasionadas por sus actividades laborales, otorgándoles altas incapacidades.
Después de sustanciarse todas las pruebas solicitada en la demanda y si no se ha llegado a una conciliación en estas instancias, los expedientes pasan a las Cámaras del trabajo, donde gracias a los informes médicos de los peritos de oficio, que extrañamente, nunca coincide con los dictámenes de la Comisión Médica, los jueces determinan que se deben pagar las prestaciones dinerarias acorde a la incapacidad encontrada.
Que quede claro en más del 90% de los juicios donde los trabajadores reclaman enfermedades supuestamente laborales, son ganados por los trabajadores. Esto es básico para entender cómo se gesta la industria del juicio. Los empleadores y/o aseguradoras deben pagar indemnizaciones altísimas, más los honorarios de los abogados patrocinante de los trabajadores (20%), más los honorarios de los peritos de oficio, más las costas del juicio.
Estas maniobras comenzaron a perpetrarse a poco de ponerse en marcha la ley 24.557, poco a poco, los abogados y trabajadores, al ver lo exitoso de los resultados fueron animándose a aumentar de manera paulatina en un principio y exponencial después, la cantidad de pleitos iniciados, que al cabo de algunos años de litis, conseguían jugosos dividendos. Ya no se abrían los expedientes de a uno, sino que se abrían de a 100, 200 o 600 juicios de trabajadores contra las ART.
Allá por el año 2007, 2008, frente a este desamparo judicial hacia las aseguradoras, ante la certeza cierta que iban a perder casi siempre los juicios por grandes sumas de dinero devenidas de las incapacidades que fijaban los médicos del tribunal, las empresas aseguradoras de riesgo del trabajo trataron de minimizar las pérdidas conciliando los juicios antes de que llegaran a los peritos de oficio.
Los jueces de conciliación, en ese momento, creo que ahora es igual, a los fines supuestos de proteger los derechos del trabajador, no les permitían a las aseguradoras conciliar el juicio a cambio de un monto pactado de dinero. Las empresas, debían hacer examinar a los actores por un médico que evaluara la supuesta incapacidad y presentar un certificado que asentara que el trabajador tenía una incapacidad equivalente al monto de dinero que se negociaba. Ahí entraban en escena los médicos de las empresas, que por dos pesos les hacían la gauchada de firmar esos certificados, para que las empresas pudieran cerrar algunos juicios.
Está más que claro que los porcentajes de incapacidad por el cual se hacían los certificados para conciliar los juicios, no lo determinaban los médicos de las aseguradoras, sino las negociaciones entre las aseguradoras y los abogados patrocinantes de los trabajadores, luego se aplicaba una fórmula determinada por la ley de riesgo, para establecer qué monto debía asentarse en el certificado para que coincidiera con la indemnización pactada.
Voy a decir algo obvio, «nadie negocia por cero pesos». Si los médicos de las empresas se hubieran negado a colaborar, o los certificados hubieran dicho que no tenían incapacidad laboral, los trabajadores no hubieran conciliado y el expediente continuaba su curso, se sorteaban peritos de oficios con muchas probabilidades de que las actuaciones periciales les otorgaran a los trabajadores incapacidades muy altas con pérdidas económicas mayores para la empresa que si lo hubieran conciliado desde el principio.
En ese tiempo yo trabajaba para las empresas y tengo la firme convicción que si las aseguradoras hubieran tenido confianza en los dictámenes de los peritos de oficio y el accionar de los jueces, la mayoría de ellas no se hubieran prestado a este tipo de arreglos. Por otro lado, desde el punto de vista económico, a los médicos de las ART, les convenía más ir a las juntas periciales que firmar certificados, por lo menos a mí, me pagaban mucho mejor por lo primero.
Algunos dicen que por denuncias de la Superintendencia de riesgo y otros porque a muchos protagonistas de estas tramas, les molestaba estas conciliaciones previas, en paquete, que se hacían antes de llegar a los peritos de oficios y cámaras laborales, dejando afuera algunos actores de esta novela, lo concreto es que en el año 2010 se iniciaron juicios contra un escaso número de abogados que vivían de esta industria. Se imputó a estos letrados, a sus médicos y a algunos médicos de las aseguradoras, sin imputar y ni siquiera mencionar, a aquellos peritos médicos de oficio y jueces que con su accionar fomentaban y facilitaban estas maniobras.
A mi criterio, si bien los abogados que patrocinan a los trabajadores tienen una cuota importante de responsabilidad en la industria del juicio, este accionar delictivo, no sucedería si desde la justicia, los peritos médicos y jueces tamizaran honesta e idóneamente lo falso de lo verdadero.
Las conciliaciones en paquete disminuyeron en la Provincia de Córdoba, a raíz del juicio que se ini
ciaron a los abogados por las investigaciones que se hicieron desde las fiscalías penales en el 2010, pero la industria del juicio siguió en ascenso y las empresas siguen perdiendo casi todos los juicios aunque sean por enfermedades inexistentes.
Actualmente el trabajador deberá esperar más tiempo hasta que el juicio se acabe para cobrar la indemnización, pero los montos dinerarios son superiores y esta situación no va a cambiar, mientras no se accione contra esos peritos de oficios y jueces que a sabiendas abren la puerta para que las demandas truchas tengan éxito.